Приложение N 4. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 4
к административному регламенту
"Выдача разрешений на установку и
эксплуатацию рекламных конструкций
на территории муниципального образования,
аннулирование таких разрешений"

Согласие
на обработку персональных данных

Я, ________________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество полностью)

в  соответствии  со  статьей  9  Федерального  закона  от 27 июля 2006 года

N 152-ФЗ  "О  персональных  данных" (далее - ФЗ  "О  персональных данных"),

зарегистрирован__ по адресу: ______________________________________________

документ,  удостоверяющий личность: __________________,  сведения  о   дате

выдачи указанного документа и выдавшем его органе: ________________________

__________________________________________________________________________,

в целях __________________________________________________________________,

                            (указать цель обработки данных)

даю  согласие  управлению  архитектуры  и  градостроительства Администрации

города  Сарапула,  находящемуся  по  адресу:  УР,  г. Сарапул,  ул. Красная

площадь,  д. 8,  на  автоматизированную,  а также без использования средств

автоматизации  обработку  моих персональных данных, предусмотренных п. 1 ч.1 

ст. 3 ФЗ  "О  персональных  данных",   а   также   совершение   действий,

предусмотренных п. 3 ч. 1 ст. 3 ФЗ "О персональных данных".

Настоящее  согласие  действует  со  дня  его  подписания  до  дня  отзыва в

письменной форме.

"__" ____________ 20___ г.   ___________________

                                  (подпись)