Приложение 3

Приложение 3
к приказу Министерства
социальной политики и труда
Удмуртской Республики
от 20 декабря 2017 г. N 18

"Приложение 3
к Административному регламенту
Министерства социальной политики
и труда Удмуртской Республики по
предоставлению государственной услуги
"Включение поставщика социальных
услуг в реестр поставщиков социальных
услуг Удмуртской Республики"

Акт
проверки условий предоставления социальных услуг

"__" ____________ 20__

дата составления акта

Комиссия в составе ________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность лиц, проводивших проверку)

провела проверку условий предоставления социальных услуг

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя либо

                    полное наименование юридического лица)

По результатам проверки установлено следующее.

1. Адрес (места предоставления социальной услуги)

Район _____________________________________________________________________

Город (поселок) ___________________________________________________________

Улица (переулок) __________________________________________________________

Дом N _____________________________________________________________________

Корпус ____________________________________________________________________

Строение __________________________________________________________________

2. Описание объекта _______________________________________________________

___________________________________________________________________________

Общая площадь согласно технической документации ___________________________

Жилая площадь согласно технической документации __________________________,

количество жилых комнат _________

3. Соблюдение   установленных   законодательством   в   сфере   социального

обслуживания   граждан   требований   к  предоставлению  социальных  услуг,

заявленных поставщиком социальных услуг ___________________________________

___________________________________________________________________________

4. Оборудование  жилых  комнат  мебелью, организация (обеспечение) питанием

(для организаций, оказывающих социальные услуги в стационарной форме) _____

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

5. Наличие  условий  для  предоставления  социального  обслуживания (штаты,

оборудование необходимое для предоставления социальной услуги) ____________

___________________________________________________________________________

6. Наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности (номер, дата,

срок действия) ____________________________________________________________

7. Наличие    документов,    подтверждающих   обеспечение   противопожарной

безопасности организации __________________________________________________

___________________________________________________________________________

8. Дополнительная информация ______________________________________________

___________________________________________________________________________

Заключение комиссии _______________________________________________________

___________________________________________________________________________

Настоящий акт составлен в двух экземплярах.

Члены комиссии: _____________________   _____________  ____________________

                     (должность)          (подпись)        И.О. Фамилия

                _____________________   _____________  ____________________

                     (должность)          (подпись)        И.О. Фамилия

                _____________________   _____________  ____________________

                     (должность)          (подпись)        И.О. Фамилия

С результатами проверки ознакомлен. Один экземпляр акта на руки получил.

ИП, руководитель организации (уполномоченный представитель):

_____________________   _____________  ___________________

     (должность)          (подпись)        И.О. Фамилия

Отметка об отказе ознакомления с актом:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

       (подпись должностного лица (лиц), проводившего (их) проверку)

                                                                         ".