Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства социальной политики и труда Удмуртской Республики от 20 декабря 2017 г. N 18 "О внесении изменений в приказ Министерства социальной, семейной и демографической политики Удмуртской Республики от 15 января 2016 года N 06 "Об утверждении Административного регламента Министерства социальной, семейной и демографической политики Удмуртской Республики по предоставлению государственной услуги "Включение поставщика социальных услуг в реестр поставщиков социальных услуг Удмуртской Республики"
- Приложение 1
Приложение 1
Приложение 1
к приказу Министерства
социальной политики и труда
Удмуртской Республики
от 20 декабря 2017 г. N 18
"Приложение 1
к Административному регламенту
Министерства социальной политики
и труда Удмуртской Республики по
предоставлению государственной услуги
"Включение поставщика социальных
услуг в реестр поставщиков социальных
услуг Удмуртской Республики"
В Министерство социальной политики и труда Удмуртской Республики
Заявление
о включении в реестр поставщиков социальных услуг Удмуртской Республики
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя
либо полное наименование юридического лица)
1. Сведения о заявителе - индивидуальном предпринимателе:
адрес места жительства ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
адрес места пребывания ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
номер телефона ______________________________
документ, удостоверяющий личность:
|
Наименование документа |
|
|||
|
Серия, номер (при наличии) |
|
Дата выдачи |
|
|
|
Кем выдан |
|
|||
|
Дата рождения |
|
|||
|
Срок действия документа (указывается для вида на жительство иностранного гражданина, вида на жительство лица без гражданства) |
|
|||
2. Сведения о представителе заявителя:
адрес места жительства ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
адрес места пребывания ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
адрес места фактического проживания _______________________________________
___________________________________________________________________________
документ, удостоверяющий личность:
|
Наименование документа |
|
|||
|
Серия, номер (при наличии) |
|
Дата выдачи |
|
|
|
Кем выдан |
|
|||
документ, подтверждающий полномочия представителя:
|
Наименование документа |
|
||||
|
Серия, номер (при наличии) |
|
Дата выдачи |
|
||
|
Кем выдан |
|
||||
|
Срок действия полномочий (указывается при наличии в документе) |
|
||||
3. Прошу включить в реестр поставщиков социальных услуг Удмуртской
Республики ________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(фамилия, имя. отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя
либо полное наименование юридического лица)
4. В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О
персональных данных" даю согласие на обработку моих персональных данных в
Министерстве социальной политики и труда Удмуртской Республики, а также на
их использование при информационном обмене с другими организациями,
участвующими в предоставлении государственной услуги, на период до
истечения сроков хранения соответствующей информации или документов,
содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с
законодательством Российской Федерации
__________________________________________________________________________.
(подпись)
5. Даю согласие на проверку условий предоставления социальных услуг,
в т.ч. с выездом по месту предоставления социальных услуг
______________.
(подпись)
6. Обязуюсь своевременно извещать Министерство социальной политики и труда
Удмуртской Республики об изменении сведений, содержащихся в реестре
поставщиков социальных услуг Удмуртской Республики __________________.
(подпись)
7. Достоверность представленных сведений подтверждаю. Об ответственности за
представление недостоверных сведений предупрежден(а) ___________________.
(подпись)
К заявлению прилагаю следующие документы:
сведения о поставщике социальных услуг на _____ л. в 1 экз. ___________;
"__" ____________ ______ г. ________________________
(дата) (подпись)
Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.
Заявление и документы приняты ______________________________________
(дата приема заявления)
______________ ______________________________________
(подпись) (фамилия, инициалы должностного лица)
Примечание: заявление заполняется синими или черными чернилами (пастой)
---------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
Расписка-уведомление
о приеме документов
Заявление ________________________________________________________
|
Дата приема заявления |
Подпись должностного лица |
Фамилия, инициалы должностного лица |
|
|
|
|
Номер телефона для получения информации __________________________
Приложение
к заявлению о включении в реестр
поставщиков социальных услуг
Удмуртской Республики
Сведения
о поставщике социальных услуг
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя. отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя либо
полное наименование юридического лица)
1. Общая информация
|
Полное и (если имеется) сокращенное наименование поставщика социальных услуг |
Дата государственной регистрации юридического лица, индивидуального предпринимателя, являющихся поставщиками социальных услуг |
Организационно-правовая форма поставщика социальных услуг (для юридических лиц) |
Адрес (место нахождения, место предоставления социальных услуг), контактный телефон, адрес электронной почты |
Фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя поставщика социальных услуг |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
|
|
|
|
|
2. Информация о лицензиях, имеющихся у поставщика социальных услуг (при необходимости)
|
Номер лицензии |
Дата выдачи |
Орган, выдавший лицензию |
Срок предоставления лицензии |
Перечень лицензируемых видов деятельности |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3. Сведения о формах социального обслуживания и предоставляемых социальных услугах
|
Форма социального обслуживания |
Виды социальных услуг |
Общее количество мест, предназначенных для предоставления социальных услуг/наличие свободных мест на "__" ____ 20__ г. |
Условия предоставления социальных услуг |
||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
||
|
|
|
|
социально-бытовые |
|
|
|
|
|
|
социально-медицинские |
|
|
|
|
|
|
социально-психологические |
|
|
|
|
стационарная |
|
социально-педагогические |
|
|
|
|
(раздел 1) |
|
социально-трудовые |
|
|
|
|
|
|
социально-правовые |
|
|
|
|
|
|
услуги в целях повышения коммуникативного |
|
|
|
|
|
|
потенциала получателей социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности, в том числе детей-инвалидов |
|
|
|
|
|
|
социально-бытовые |
|
|
|
|
|
|
социально-медицинские |
|
|
|
|
|
|
социально-психологические |
|
|
|
|
полустационарная |
|
социально-педагогические |
|
|
|
|
(раздел 2) |
|
социально-трудовые |
|
|
|
|
|
|
социально-правовые |
|
|
|
|
|
|
услуги в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности, в том числе детей-инвалидов |
|
... |
|
|
|
|
социально-бытовые |
|
|
|
|
социальное обслуживание |
|
социально-медицинские |
|
|
|
|
на дому |
|
социально-психологические |
|
|
|
|
(раздел 3) |
|
социально-педагогические |
|
|
|
|
|
|
социально-трудовые |
|
|
|
|
|
|
социально-правовые |
|
|
|
|
|
|
услуги в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности, в том числе детей-инвалидов |
|
|
|
|
срочные социальные услуги |
|
|
|
|
|
|
(раздел 4) |
|
|
|
|
4. Информация о результатах проведенных проверок
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
5. Информация об опыте работы поставщика социальных услуг за последние пять лет
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Достоверность представленных сведений подтверждаю
_________________________ "__" ____________ ________ г.
(подпись) (дата)
Раздел 1
к сведениям о поставщике
социальных услуг
Перечень
социальных услуг, предоставляемых в стационарной форме социального обслуживания
|
Виды социальных услуг |
Перечень предоставляемых социальных услуг |
Тарифы на предоставляемые социальные услуги, руб. |
|
1 |
2 |
3 |
|
социально-бытовые |
предоставление площади жилого помещения согласно нормативам, утвержденным Правительством Удмуртской Республики |
|
|
предоставление в пользование мебели в жилых помещениях |
|
|
|
обеспечение питанием согласно нормам, утвержденным Правительством Удмуртской Республики |
|
|
|
обеспечение одеждой, обувью, мягким инвентарем согласно нормативам, утвержденным Правительством Удмуртской Республики |
|
|
|
помощь в приеме пищи (кормление) |
|
|
|
предоставление гигиенических услуг получателю социальных услуг, не способному по состоянию здоровья самостоятельно осуществлять за собой уход |
|
|
|
предоставление гигиенических услуг получателю социальных услуг, не достигшему семи лет |
|
|
|
отправка за счет средств получателя социальных услуг почтовой корреспонденции |
|
|
|
перевозка получателя социальных услуг в медицинскую организацию. образовательную организацию и организацию для участия в мероприятиях культурно-просветительского, культурно-развлекательного и спортивного характера по инициативе поставщика социальных услуг |
|
|
|
социально-медицинские |
выполнение процедур, связанных с сохранением здоровья получателя социальных услуг (измерение температуры тела, артериального давления, контроль за приемом лекарственных средств и другие) |
|
|
систематическое наблюдение за получателем социальных услуг в целях выявления отклонений в состоянии его здоровья |
|
|
|
консультирование по социально-медицинским вопросам (поддержание и сохранение здоровья получателя социальных услуг. проведение оздоровительных и профилактических мероприятий) |
|
|
|
содействие в бесплатном оказании медицинской помощи в рамках территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Удмуртской Республики в медицинских организациях |
|
|
|
проведение лечебно-оздоровительных мероприятий |
|
|
|
проведение занятий по адаптивной физической культуре |
|
|
|
социально-психологические |
социально-психологическое консультирование (в том числе по вопросам внутрисемейных отношений) |
|
|
психологическая помощь и поддержка |
|
|
|
социально-психологическая диагностика |
|
|
|
социально-психологическая коррекция |
|
|
|
социально-педагогические |
содействие в получении дошкольного, начального общего, основного общего, среднего общего и профессионального образования |
|
|
социально-педагогическая коррекция, включая диагностику и консультирование |
|
|
|
организация досуга (кружковая, клубная работа, праздники, экскурсии и другие культурные мероприятия) |
|
|
|
проведение мероприятий, направленных на профилактику правонарушений среди несовершеннолетних, экстремизма и терроризма |
|
|
|
социально-трудовые |
проведение мероприятий по использованию трудовых возможностей и обучению доступным профессиональным навыкам |
|
|
оказание помощи в трудоустройстве |
|
|
|
организация помощи в получении образования и (или) квалификации инвалидами (детьми-инвалидами) в соответствии с их способностями и индивидуальной программой реабилитации или абилитации инвалида |
|
|
|
социально-правовые |
оказание помощи в оформлении и восстановлении документов получателя социальных услуг |
|
|
содействие в получении юридических услуг, в том числе бесплатной юридической помощи, в целях защиты прав и законных интересов получателя социальных услуг |
|
|
|
оказание юридических услуг в целях защиты прав и законных интересов получателя социальных услуг |
|
|
|
услуги в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности, в том числе детей-инвалидов |
содействие в обеспечении получателя социальных услуг техническими средствами реабилитации, предусмотренными индивидуальной программой реабилитации или абилитации инвалида |
|
|
обучение инвалида пользованию техническими средствами реабилитации |
|
|
|
обучение навыкам самообслуживания, поведения в быту и общественных местах |
|
|
|
оказание помощи в обучении навыкам компьютерной грамотности |
|
Достоверность представленных сведений подтверждаю
_________________________ "__" ____________ ________ г.
(подпись) (дата)
Раздел 2
к сведениям о поставщике
социальных услуг
Перечень
социальных услуг, предоставляемых в полустационарной форме социального обслуживания
|
Виды социальных услуг |
Перечень предоставляемых социальных услуг |
Тарифы на предоставляемые социальные услуги, руб. |
|
1 |
2 |
3 |
|
социально-бытовые |
обеспечение питанием согласно нормам, утвержденным Правительством Удмуртской Республики |
|
|
перевозка получателя социальных услуг в медицинскую организацию, образовательную организацию и организацию для участия в мероприятиях культурно-просветительского, культурно-развлекательного и спортивного характера по инициативе поставщика социальных услуг |
|
|
|
организация различных форм труда, отдыха и оздоровления детей в каникулярное время и в учебное время с неполным учебным днем |
|
|
|
социально-медицинские |
выполнение процедур, связанных с сохранением здоровья получателей социальных услуг (измерение температуры тела, артериального давления, контроль за приемом лекарственных средств и другие) |
|
|
систематическое наблюдение за получателем социальных услуг в целях выявления отклонений в состоянии его здоровья |
|
|
|
консультирование по социально-медицинским вопросам (поддержание и сохранение здоровья получателя социальных услуг, проведение оздоровительных и профилактических мероприятий) |
|
|
|
содействие в бесплатном оказании медицинской помощи в рамках территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Удмуртской Республики в медицинских организациях |
|
|
|
проведение лечебно-оздоровительных мероприятий |
|
|
|
проведение занятий по адаптивной физической культуре |
|
|
|
социально-психологические |
социально-психологическое консультирование |
|
|
психологическая помощь и поддержка |
|
|
|
социально-психологический патронаж несовершеннолетних |
|
|
|
социально-психологическая диагностика |
|
|
|
социально-психологическая коррекция |
|
|
|
социально-педагогические |
социально-педагогическая коррекция. включая диагностику и консультирование |
|
|
организация досуга (кружковая, клубная работа, праздники. экскурсии и другие культурные мероприятия) |
|
|
|
проведение мероприятий, направленных на профилактику правонарушений среди несовершеннолетних, экстремизма и терроризма |
|
|
|
социально-трудовые |
проведение мероприятий по использованию трудовых возможностей и обучению доступным профессиональным навыкам |
|
|
организация помощи в получении образования и (или) квалификации инвалидами (детьми- инвалидами) в соответствии с их способностями и индивидуальной программой реабилитации или абилитации инвалида |
|
|
|
социально-правовые |
содействие в получении юридических услуг, в том числе бесплатной юридической помощи, в целях защиты прав и законных интересов получателя социальных услуг |
|
|
оказание юридических услуг в целях защиты прав и законных интересов получателя социальных услуг |
|
|
|
услуги в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности, в том числе детей-инвалидов |
организация помощи родителям или иным законным представителям детей-инвалидов, воспитывающих дома. в обучении таких детей навыкам самообслуживания, общения и контроля, направленным на развитие личности |
|
|
обучение инвалида пользованию техническими средствами реабилитации |
|
|
|
обучение навыкам самообслуживания, поведения в быту и общественных местах |
|
|
|
оказание помощи в обучении навыкам компьютерной грамотности |
|
Достоверность представленных сведений подтверждаю
_________________________ "__" ____________ ________ г.
(подпись) (дата)
Раздел 3
к сведениям о поставщике
социальных услуг
Перечень
социальных услуг, предоставляемых на дому
|
Виды социальных услуг |
Перечень предоставляемых социальных услуг |
Тарифы на предоставляемые социальные услуги, руб. |
|
1 |
2 |
3 |
|
социально-бытовые |
покупка за счет средств получателя социальных услуг и доставка на дом продуктов питания, промышленных товаров первой необходимости, средств санитарии и гигиены, средств ухода, книг, газет, журналов |
|
|
помощь в приготовлении пищи |
|
|
|
помощь в приеме пищи (кормление) |
|
|
|
оплата за счет средств получателя социальных услуг жилищно-коммунальных услуг и услуг связи |
|
|
|
сдача за счет средств получателя социальных услуг вещей в стирку, химчистку, ремонт, обратная их доставка |
|
|
|
доставка воды (в жилом помещении без центрального водоснабжения) |
|
|
|
покупка и доставка за счет средств получателя социальных услуг топлива для растопки печи (в жилых помещениях без центрального отопления) |
|
|
|
доставка топлива для растопки печи (в жилом помещении без центрального отопления) |
|
|
|
растопка печи (в жилом помещении без центрального отопления) |
|
|
|
организация помощи в проведении ремонта жилого помещения |
|
|
|
обеспечение кратковременного присмотра за детьми-инвалидами |
|
|
|
мытье полов |
|
|
|
чистка от пыли напольных покрытий |
|
|
|
чистка от пыли ковровых изделий |
|
|
|
чистка от пыли мебели |
|
|
|
мытье дверей |
|
|
|
чистка раковин, унитазов, ванн |
|
|
|
вынос мусора и отходов |
|
|
|
предоставление гигиенических услуг получателю социальных услуг, не способному по состоянию здоровья самостоятельно осуществлять за собой уход |
|
|
|
отправка за счет средств получателя социальных услуг почтовой корреспонденции |
|
|
|
оказание помощи в написании и чтении писем, чтении книг, журналов и газет |
|
|
|
содействие в оформлении документов для направления в стационарные организации социального обслуживания |
|
|
|
содействие в предоставлении услуг организациями торговли, коммунально-бытового обслуживания, связи и другими организациями, оказывающими услуги населению |
|
|
|
социально-бытовой патронаж |
|
|
|
услуги сиделки |
|
|
|
социально-медицинские |
содействие в бесплатном оказании медицинской помощи в рамках территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Удмуртской Республики в медицинских организациях |
|
|
содействие в проведении медико-социальной экспертизы |
|
|
|
содействие в проведении реабилитационных или абилитационных мероприятий социально-медицинского характера, в том числе для инвалидов на основании индивидуальной программы реабилитации или абилитации инвалида |
|
|
|
приобретение и доставка за счет средств получателя социальных услуг лекарств |
|
|
|
содействие в обеспечении по заключению врача изделиями медицинского назначения |
|
|
|
содействие в направлении по заключению врача на санаторно-курортное лечение |
|
|
|
систематическое наблюдение за получателем социальных услуг в целях выявления отклонений в состоянии его здоровья |
|
|
|
консультирование по социально-медицинским вопросам (поддержание и сохранение здоровья получателя социальных услуг, проведение оздоровительных и профилактических мероприятий) |
|
|
|
проведение лечебно-оздоровительных мероприятий |
|
|
|
социально-психологические |
социально-психологическое консультирование, в том числе по вопросам внутрисемейных отношений |
|
|
психологическая помощь и поддержка, в том числе гражданам, осуществляющим уход на дому за тяжелобольными получателями социальных услуг |
|
|
|
социально-психологический патронаж |
|
|
|
содействие в оказании психологической помощи |
|
|
|
социально-психологическая диагностика |
|
|
|
социально-психологическая коррекция |
|
|
|
социально-педагогические |
обучение родственников практическим навыкам общего ухода за тяжелобольным получателем социальных услуг, получателем социальных услуг, имеющим ограничения жизнедеятельности, в том числе ребенком-инвалидом |
|
|
организация помощи родителям или иным законным представителям ребенка-инвалида, воспитываемого дома, в обучении такого ребенка навыкам самообслуживания, общения и контроля, направленным на развитие личности |
|
|
|
организация досуга (праздники, экскурсии и другие культурные мероприятия) |
|
|
|
социально-педагогическая коррекция, включая диагностику и консультирование |
|
|
|
социально-трудовые |
оказание помощи в трудоустройстве |
|
|
социально-правовые |
оказание помощи в оформлении и восстановлении документов получателя социальных услуг |
|
|
содействие в получении юридических услуг, в том числе бесплатной юридической помощи, в целях защиты прав и законных интересов получателя социальных услуг |
|
|
|
оказание юридических услуг в целях защиты прав и законных интересов получателя социальных услуг |
|
|
|
содействие в получении предусмотренных законодательством мер социальной поддержки |
|
|
|
услуги в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности, в том числе детей-инвалидов |
обучение инвалидов (детей-инвалидов) пользованию средствами ухода и техническими средствами реабилитации |
|
|
обучение навыкам самообслуживания, поведения в быту и общественных местах |
|
|
|
содействие в оказании услуг по переводу на язык жестов |
|
|
|
оказание помощи в обучении навыкам компьютерной грамотности |
|
Достоверность представленных сведений подтверждаю
_________________________ "__" ____________ ________ г.
(подпись) (дата)
Раздел 4
к сведениям о поставщике
социальных услуг
Перечень
срочных социальных услуг
|
Перечень предоставляемых социальных услуг |
Тарифы на предоставляемые социальные услуги, руб. |
|
1 |
2 |
|
обеспечение бесплатным горячим питанием или наборами продуктов |
|
|
обеспечение одеждой, обувью и другими предметами первой необходимости |
|
|
содействие в получении временного жилого помещения |
|
|
предоставление помещения для временного пребывания |
|
|
содействие в получении юридических услуг, в том числе бесплатной юридической помощи, в целях защиты прав и законных интересов получателей социальных услуг |
|
|
оказание юридических услуг в целях защиты прав и законных интересов получателя социальных услуг |
|
|
содействие в получении экстренной психологической помощи с привлечением к этой работе психологов и священнослужителей |
|
|
оказание экстренной психологической помощи в форме консультирования |
|
|
содействие в получении услуг по переводу русского жестового языка |
|
|
оказание услуг по переводу русского жестового языка |
|
|
содействие в получении предусмотренных законодательством мер социальной поддержки |
|
|
организация и проведение социокультурных мероприятий |
|
Достоверность представленных сведений подтверждаю
_________________________ "__" ____________ ________ г.
(подпись) (дата)
".
|
<< Назад |
Приложение 2 >> Приложение 2 |
|
|
Содержание Приказ Министерства социальной политики и труда Удмуртской Республики от 20 декабря 2017 г. N 18 "О внесении изменений... |