Приложение N 2. Отчет по профилактике наркологических расстройств

Приложение N 2
к распоряжению М3 УР
от от 20 декабря 2017 г. N 1550

Отчет
по профилактике наркологических расстройств в ________________ за _______________ * 20__ г.

Выявлено при обращении в поликлинику, в т.ч. при диспансеризации и профилактических медицинских осмотрах:		Проведено профилактическое консультирование в кабинетах / отделениях медицинской профилактики / центрах здоровья/ФАПах		Направлено к врачу психиатру-наркологу		Получили консультацию врача психиатра-нарколога		Обучено специалистов по вопросам профилактики наркологических расстройств:
с риском пагубного потребления алкоголя (человек)	с риском потребления наркотических средств и ПАВ без назначения врача (человек)	с выявленным риском пагубного потребления алкоголя (человек)	с выявленным риском наркотических средств и ПАВ без назначения врача (человек)	с выявленным риском пагубного потребления алкоголя (человек)	с выявленным риском наркотических средств и ПАВ без назначения врача (человек)	с выявленным риском пагубного потребления алкоголя (человек)	с выявленным риском наркотических средств и ПАВ без назначения врача (человек)	Первичного звена (чел.)	Из них: КМП/ ОМП (чел.)	Психиатров-наркологов (чел.)

* Отчет формируется строго за отчетный квартал по завершенным случаям

Главный врач       ______________                        __________________

                        (ФИО)                                (подпись)

Исполнитель        ______________   __________________  ___________________

                        (ФИО)            (должность)    (контактный телефон,

                                                               e-mail)