Приложение 5

Приложение 5
к распоряжению МЗ УР
от 19 декабря 2017 г. N 1545

                               Председателю Комиссии Министерства

                               здравоохранения Удмуртской Республики

                               по отбору больных на лечение методом

                               постоянной заместительной почечной терапии

                               Кобелеву А.В.

                                 Заявление

Я _______________________________________________________________________

"___"________________ 19___г.р.,  проживающий  по  адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

прошу направить меня в отделение диализа ________________________________

______________________________ для оказания мне постоянной заместительной

почечной терапии методом _______________________________________________.

     Я   информирован    о   возможности   лечения   методом   постоянной

заместительной  почечной терапии в медицинских организациях на территории

Удмуртской  Республики.  С  механизмом и порядком реализации права замены

медицинской  организации,  где  оказывается  лечение  методом  постоянной

заместительной  почечной  терапии,  в соответствии со ст. 21 Федерального

закона  от  21.11.2011  N 323-ФЗ  "Об  основах  охраны здоровья граждан в

Российской Федерации" ознакомлен.

Дата __________________

Подпись __________________