Приложение 4. Количество детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, пребывающих в стационарном учреждении, подлежащих диспансеризации

Приложение 4
к приказу
МЗ УР/МОиН УР/Минсоцполитики УР
от 26 декабря 2017 г. N 29/1389/21

СОГЛАСОВАНО главный врач ________________________________________ (наименование медицинской организации) ________________________________________ (Ф.И.О.) ________________________________________ (подпись)

СОГЛАСОВАНО руководитель стационарного учреждения ________________________________________ (наименование стационарного учреждения) _________________________________________ (Ф.И.О.) ________________________________________ (подпись)

Форма

Количество
детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, пребывающих в стационарном учреждении, подлежащих диспансеризации в _________ году

Наименование стационарного учреждения	Количество детей по возрастным группам						Всего
	до 1 года	от 1 года до 2 лет включительно	от 3 лет до 4 лет включительно	от 5 лет до 6 лет включительно	от 7 лет до 14 лет включительно	от 15 лет до 17 лет включительно
1	2	3	4	5	6	7	8
Итого

Ответственное лицо __________________________ _________________________

                              (ФИО)                  (телефон)