Приложение 2. Формы осмотров врачами

Приложение 2
к приказу
МЗ УР/МОиН УР/Минсоцполитики УР
от 26 декабря 2017 г. N 29/1389/21

Осмотр врачом - детским урологом-андрологом
(врачом - урологом, врачом - детским хирургом)

Ф.И.О. ______________________________________________ Возраст _____________

Жалобы: ___________________________________________________________________

Наличие отеков (да,нет) ___________________________________________________

Живот (нормальной формы): _________________________________________________

Пальпация: (мягкий, безболезненный): ______________________________________

Почки пальпация: (не пальпируются): _______________________________________

С-м Пастернацкого (отрицательный, положительный) __________________________

Мочеиспускание (болезненное, безболезненное, частое, редкое, без изменений)

___________________________________________________________________________

Моча (светло-желтая, прозрачная) __________________________________________

Паховая область пальпация (патологических образований не определяется) ____

Наружные половые органы (по мужскому типу, по женскому типу) ______________

Яички пальпируются (в мошонке,  размер  соответствует возрасту, придатки не

изменены) _________________________________________________________________

Половой член (нормальной формы, длины, соответствует возрасту) ____________

Головка полового члена (открывается) ______________________________________

Наружное отверстие уретры (в центре головки) ______________________________

Половая форма: Р_______, Ах_______, F_______

Заключение:________________________________________________________________

Рекомендации: _____________________________________________________________

Дата _______________ Подпись __________________________

Осмотр врачом - детским эндокринологом
(врачом - эндокринологом)

Ф.И.О._____________________________________ Возраст____________ пол женский

Жалобы:____________________________________________________________________

Состояние удовлетворительное, средней степени, тяжелое ____________________

Вес _______ Рост ________

Телосложение пропорциональное______________________________________________

Половая формула: Ma ______ Ax ______ P ______ Me ______

Кожа умеренной влажности, сухая; стрии - да, нет __________________________

Отложение подкожной жировой клетчатки умеренное (избыточное, недостаточное)

Щитовидная железа не увеличена, 1ст по ВОЗ, 2ст по ВОЗ_____________________

ЧСС__________ в мин.

Стул регулярный, не регулярный ____________________________________________

Заключение:________________________________________________________________

Рекомендации: _____________________________________________________________

Дата _______________ Подпись __________________________

Осмотр врачом - детским эндокринологом
(врачом - эндокринологом)

Ф.И.О.______________________________________ Возраст___________ пол мужской

Жалобы:____________________________________________________________________

Состояние удовлетворительное, средней степени, тяжелое_____________________

Вес ________ Рост _______

Телосложение пропорциональное______________________________________________

Половая формула: Ax ______ P _______ V _______ L _______ F ______ Test ____

Кожа умеренной влажности, сухая; стрии - да, нет __________________________

Отложение подкожной жировой клетчатки умеренное (избыточное, недостаточное)

Щитовидная железа не увеличена, 1ст по ВОЗ, 2ст по ВОЗ_____________________

ЧСС__________ в мин.

Стул регулярный, не регулярный ____________________________________________

Заключение: _______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Рекомендации: _____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Дата______________ Подпись __________________________

Осмотр врачом - детским хирургом

Ф.И.О. ___________________________________________ Возраст ________________

Жалобы: ___________________________________________________________________

Объективный статус:

Общее состояние удовлетворительное, средней степени, тяжелое ______________

Кожа (чистая, физиологической окраски) ____________________________________

Слизистые (розовые, чистые)________________________________________________

Живот  при  пальпации (мягкий, безболезненный, опухолевидных образований не

определяется) _____________________________________________________________

Паренхиматозные органы (не увеличены) _____________________________________

Почки (не пальпируются) ___________________________________________________

Дизурии (да, нет) _________________________________________________________

Стул (регулярный, оформленный) ____________________________________________

Локальный статус __________________________________________________________

Заключение: _______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Рекомендации: _____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Дата ______________ Подпись __________________________

Осмотр врачом - отоларингологом

Ф.И.О. _____________________________________________ Возраст ______________

Жалобы: ___________________________________________________________________

Риноскопия: _______________________________________________________________

Фарингоскопия: ____________________________________________________________

Отоскопия: ________________________________________________________________

АД: _______________________________________________________________________

АS: _______________________________________________________________________

Носоглотка: _______________________________________________________________

Заключение: _______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Рекомендации: _____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Дата ______________ Подпись __________________________

Осмотр врачом - неврологом

Ф.И.О. ___________________________________________ Возраст ________________

Жалобы: ___________________________________________________________________

Неврологический статус:

Голова ____________________________________________________________________

Менингеальные знаки: ______________________________________________________

Ч.М.Н.: зрачки _____________ фотореакция ____________ диплопия ____________

нистагм ____________ страбизм _____________ движения глазных яблок ________

конвергенция ______________________________________________________________

Носогубные складки ________________________ язык __________________________

Мышечный тонус: ______________________________ сила _______________________

Сухожильные, периостальные рефлексы: ______________________________________

с рук _________________________________ с ног _____________________________

Патологические знаки: _____________________________________________________

подошвенный рефлекс _______________________________________________________

брюшные рефлексы __________________________________________________________

Координационные пробы:

пальценосовая проба _______________________________________________________

интенция __________________________________________________________________

в позе Ромберга ___________________________________________________________

атаксия ___________________________________________________________________

Походка: __________________________________________________________________

Гиперкинезы: ______________________________________________________________

Чувствительность: _________________________________________________________

Вегетативная нервная система: _____________________________________________

Заключение:________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Рекомендации: _____________________________________________________________

Дата ______________ Подпись __________________________

Осмотр врачом - офтальмологом

Ф.И.О._______________________________________________ Возраст _____________

VOD ________________

VOS ________________

Жалобы: ___________________________________________________________________

Объективно: _______________________________________________________________

Оси глаз: _________________________________________________________________

Подвижность глазных яблок (в полном объеме, ограничена) ___________________

Конвергенция (в полном объеме, ограничена) ________________________________

Слизистые (чистые, гиперемированы) ________________________________________

Оптические среды глаз (прозрачны, ___________) ____________________________

Веки (не изменены, отечны, гиперемированы) ________________________________

Глазное дно: ДЗН __________________________________________________________

границы (четкие, нечеткие, стушеваны) _____________________________________

вены __________________________________ артерии ___________________________

сетчатка (прозрачна,отечна) _______________________________________________

Заключение: _______________________________________________________________

Рекомендации: _____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Дата______________ Подпись __________________________

Осмотр врачом акушер - гинекологом

Ф.И.О. _______________________________________ Возраст ____________________

Жалобы: ___________________________________________________________________

Менструальная функция: ________________ менархе в _______ лет, регулярные -

через _______ дней, (нерегулярные - через ________ дней), по ________ дней,

безболезненные    (болезненные,    анальгетики - изменение    самочувствия:

головокружение, тошнота, слабость, учащение и/или разжижения стула) _______

Дата последней менстр. ____________________________________________________

Телосложение пропорциональное, изосексуальный морфотип.

Половая формула: Ma ______ Ax ______ P ______ Me ______

Наружные гениталии развиты по женскому (интерсексуальному) типу ___________

Кожа   и   слизистая   вульвы   физиологической    окраски (гиперемирована,

белесоватая, отечная)

Уретра без особенностей (гиперемирована, отечна) __________________________

Преддверие влагалища без особенностей (гиперемирована, отечна) ____________

Гимен имеет форму _________________________________________________________

Выделения слизистые, слизисто-молочные, зеленоватые, пенистые, сукровичные,

кровянистые; скудно, умеренно, обильно ____________________________________

PR/RV  матка  в  положении  ante/retroflexio. Размеры - норма,   уменьшены,

увеличены; плотная, безболезненная ________________________________________

Область придатков без особенностей/ _______________________________________

Размеры - норма, увеличение ______________________; болезненность (да, нет)

Заключение: _______________________________________________________________

Рекомендации: _____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Дата ______________ Подпись __________________________

Осмотр врачом - детским стоматологом
(врачом - стоматологом)

Ф.И.О. _______________________________________________ Возраст ____________

Жалобы: ___________________________________________________________________

Данные объективного исследования, внешний осмотр __________________________

___________________________________________________________________________

Осмотр полости рта. Состояние зубов. Условные обозначения: отсутствует - 0, корень -, кариес - С, пульпит-Р, периодонтит -, пломбированный - П, парадантоз - А, подвижность I,II, III (степень), коронка - К, иск. зуб. - И	Молочный прикус
	55	54	53	52	51	61	62	63	64	65
	85	84	83	82	81	71	72	73	74	75
	Постоянный прикус
	18	17	16	15	14	13	12	11	21	22	23	24	25	26	27	28
	48	47	46	45	44	43	42	41	31	32	33	34	35	36	37	38

Прикус ____________________________________________________________________

Состояние слизистой оболочки полости рта, десен,  альвеолярных  отростков и

неба: _____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Данные рентгеновских лабораторных исследований: ___________________________

___________________________________________________________________________

Заключение: _______________________________________________________________

Рекомендации: _____________________________________________________________

Дата ______________ Подпись __________________________

Осмотр врачом - ортопедом

Ф.И.О. ____________________________________________ Возраст _______________

Жалобы: ___________________________________________________________________

Объективно:

Телосложение: (дис) пропорциональное ______________________________________

Грудная клетка:  обычной  формы, воронкообразно (килевидно)  деформирована,

глубина (высота) _______ см.

Позвоночник:  физиологические  изгибы  сформированы  правильно,   нарушение

осанки в сагиттальной (лордоз, кифоз), фронтальной (сколиоз) проекциях ____

Таз: симметричный, асимметричный (перекос, косой, скрученный) ______________

Дети до года: разведение в т/б суставах - в норме, больше нормы, ограничено

(справа, слева) ___________________________________________________________

Конечности:  длина  верхних  и  нижних  конечностей  одинаковая, укорочение

___________________________, гипотрофия мышц ______________________________

Объем движения в суставах _________________________________________________

Стопы:  в  правильном  положении,  пронированы  (супинированы),   приведены

(отведены), в эквинусном (пяточно-вальгусном) положении ___________________

Заключение: _______________________________________________________________

Рекомендации: _____________________________________________________________

Дата ______________ Подпись __________________________