Приложение

Приложение
к приказу
Министерства социальной
политики и труда
Удмуртской Республики
от 26 января 2018 г. N 21

"Приложение 1
к Положению о порядке оказания
единовременной материальной
помощи семьям и одиноким
беременным женщинам, оказавшимся
в трудной жизненной ситуации

      В ________________________________________________________

        (наименование территориального органа Минсоцполитики УР)

Заявление

1. _____________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

адрес места жительства _________________________________________

________________________________________________________________

номер телефона _________________________________________________

документ, удостоверяющий личность:

Наименование документа
Серия, номер (при наличии)		Дата выдачи
Кем выдан
Дата рождения

2. Сведения о представителе ____________________________________

________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя)

адрес места жительства _________________________________________

документ, удостоверяющий личность:

Наименование документа
Серия, номер (при наличии)			Дата выдачи
Кем выдан

документ, подтверждающий полномочия представителя:

Наименование документа
Серия, номер (при наличии)				Дата выдачи
Кем выдан
Срок действия полномочий (указывается при наличии в документе)

3. Прошу оказать единовременную материальную помощь в связи с:

________________________________________________________________

_______________________________________________________________.

4. Единовременную  материальную  помощь  прошу  выдать  из кассы

_______________________________________________ / перечислить  в

(наименование территориального органа Минсоцполитики УР)

________________________________________________________________

                  (кредитная организация)

N ______________________________________________________________

(номер филиала/структурного подразделения кредитной организации)

на счет N _____________________________________________________.

              (номер счета, открытого в филиале/структурном

                   подразделении кредитной организации)

5. В  соответствии  с  Федеральным  законом от 27 июля 2006 года

N 152-ФЗ "О  персональных данных" даю согласие на обработку моих

персональных  данных  в  Минсоцполитки  УР и его территориальных

органах на  период до  истечения сроков хранения соответствующей

информации  или  документов,  содержащих  указанную  информацию,

определяемых  в  соответствии  с  законодательством   Российской

Федерации

_______________________________________________________________.

                      (подпись заявителя)

6. Об ответственности  за  достоверность представленных сведений

предупрежден(а) ________________________________________________

                                (подпись заявителя)

7. К заявлению прилагаю следующие документы:

1) ____________________________________________________________;

2) ____________________________________________________________;

3) ____________________________________________________________;

4) ____________________________________________________________.

"__" _________ _____ г.     ____________________

       (дата)                (подпись заявителя)

Данные,  указанные  в  заявлении,  соответствуют  представленным

документам.

Заявление и документы зарегистрированы _________________________

                                             (дата приема и

                                          регистрационный номер

                                                 заявления)

____________  ___________________________________________

  (подпись)       (фамилия, инициалы должностного лица)

                                                            ".