Приложение 11. Заявление о согласии на обработку персональных данных

Приложение 11
к распоряжению МЗ УР
от 30 июня 2015 г. N 360

Заявление
о согласии на обработку персональных данных

Я, _______________________________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии))

даю   согласие   Министерству   здравоохранения  Удмуртской  Республики  на

обработку  и  использование  данных,  содержащихся в настоящем заявлении, с

целью организации оказания медицинской помощи по проведению процедуры ЭКО.

1. Дата рождения: __________________. 2. Пол: ____________________________.

                  (число, месяц, год)          (женский, мужской - указать

                                                         нужное)

5. Документ, удостоверяющий личность: _____________________________________

                                        (наименование, номер и серия, кем

                                                  и когда выдан)

__________________________________________________________________________.

6. Адрес по месту жительства: _____________________________________________

                                   (почтовый адрес по месту жительства)

__________________________________________________________________________.

7. Адрес фактического проживания: _________________________________________

                                   (почтовый адрес фактического проживания,

                                             контактный телефон)

__________________________________________________________________________.

8. Серия, N полиса обязательного медицинского страхования (при наличии),

наименование страховой медицинской организации, выдавшей полис ОМС: _______

__________________________________________________________________________.

9. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии): __

__________________________________________________________________________.

10. Сведения о законном представителе (доверенном лице)*:

- фамилия, имя, отчество, дата рождения: __________________________________

__________________________________________________________________________;

- почтовый адрес места жительства, фактического проживания, телефон: ______

__________________________________________________________________________;

- документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

__________________________________________________________________________;

               (наименование, номер и серия, кем и когда выдан)

- документ, подтверждающий полномочия законного представителя: ____________

__________________________________________________________________________.

               (наименование, номер и серия, кем и когда выдан)

--------------------------------

Примечание: * Пункт 8 настоящего  заявления  заполняется в том случае, если

заявление  заполняет  законный  представитель (доверенное лицо)  гражданина

Российской Федерации.

На  передачу  лично  мне  сведений о дате  госпитализации и иных  данных по

телефонам,  указанным в настоящем  заявлении,  согласен (согласна)  (нужное

подчеркнуть).

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Ф.И.О. и подпись гражданина (гражданки) ___________________

Дата ____________________