Приложение 7. Протокол решения Комиссии Министерства здравоохранения Удмуртской Республики по отбору пациентов для проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС

Приложение 7
к распоряжению МЗ УР
от 30 июня 2015 г. N 360

Протокол N ____
решения Комиссии Министерства здравоохранения Удмуртской Республики по отбору пациентов для проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС
от __________ 20__ г.

Комиссией рассмотрены медицинские документы пациента:

Ф.И.О.: __________________________________________________________________,

дата рождения: ___________________________________________________________,

место жительства: ________________________________________________________,

диагноз заболевания (состояния): __________________________________________

__________________________________________________________________________.

Заключение (нужное подчеркнуть):

1. Направить пациента на оказание процедуры ЭКО за счет средств ОМС;

4. Отказать в  направлении на процедуру ЭКО за счет средств ОМС с указанием

причины отказа:

- отсутствие показаний;

- наличие противопоказаний;

- наличие ограничений к лечению бесплодия методом ЭКО;

- необходимость дообследования* ___________________________________________

__________________________________________________________________________.

Диагноз: _________________________________________________________________.

Код диагноза по МКБ-10: __________________________________________________.

Наименование медицинской организации, в которую направляется пациент по его

желанию: _________________________________________________________________.

Рекомендации: _____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

Председатель: _____________________________________ _______________________

Секретарь: ________________________________________ _______________________

Члены комиссии: _________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

Примечание: * Указывается необходимый объем обследования.