Приложение 8. Направление для проведения процедуры ЭКО в рамках базовой программы ОМС

Приложение 8
к распоряжению МЗ УР
от 30 июня 2015 г. N 360

Форма

Направление
для проведения процедуры ЭКО в рамках базовой программы ОМС

N _________                                   от "__" ___________ 20__ г.

___________________________________________________________________________

           (Ф.И.О. направляемого пациента для проведения ЭКО)

_____________________ _________________________ ___________________________

   (шифр пациента)         (дата рождения)          (возраст пациента)

___________________________________________________________________________

        (документ, удостоверяющий личность, серия, номер, выдан)

_____________________________ ___________________________________________

          (полис ОМС)                          (СНИЛС)

___________________________________________________________________________

                   (адрес регистрации/место жительства)

___________________________________________________________________________

                         (код диагноза по МКБ-10)

___________________________________________________________________________

       (первичное/повторное обращение для проведения процедуры ЭКО)

___________________________________________________________________________

         (наименование медицинской организации для проведения ЭКО)

Министерство здравоохранения Удмуртской Республики:

     ул. Красная, 144, г. Ижевск, 426008, тел. 51-37-70, факс 51-38-39,

                     e-mail: info@minzdrav.udmlink.ru

___________________________________________________________________________

 (наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в

   сфере здравоохранения, выдавшего направление, адрес, тел., факс, адрес

                            электронной почты)

__________________________________ _________________ ____________________

    (Ф.И.О. должностного лица,      (подпись, М.П.)      (должность)

должность)