Приложение 15. Отчет-регистр пациентов, получивших процедуру ЭКО за счет средств ОМС

Приложение 15
к распоряжению МЗ УР
от 30 июня 2015 г. N 360

Отчет-регистр
пациентов, получивших процедуру ЭКО за счет средств ОМС*

____________________________________________________________________

              (наименование медицинской организации)

____________________________________________________________________

                         (отчетный период)

Шифр пациента	Дата рождения	Место жительства	Диагноз (показания к ЭКО)	Дата направления в медицин. организацию для проведения ЭКО	Период проведения процедуры или причины переноса даты вступления в протокол	Дата переноса эмбриона (при отсутствии переноса указать причину)	Результат применения ЭКО: наступила беременность - или нет по данным		Медицинская организация, в которой осуществляется наблюдение
							ХГЧ: да - 1, нет - 2	УЗИ: да - 3, нет - 4

                                                         Дата _____________

Руководитель медицинской организации ______________________________________

                                              (Ф.И.О., подпись)

Печать медицинской организации

--------------------------------

* Отчет  представляется  медицинскими  организациями, в которых проводилась

процедура  ЭКО за счет средств ОМС, представляется ежемесячно до 5-го числа

месяца, следующего за отчетным.