Приложение 6. Протокол решения врачебной комиссии о направлении (отказе в направлении) медицинских документов пациента в Комиссию Министерства здравоохранения Удмуртской Республики по отбору пациентов для проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС

Приложение 6
к распоряжению МЗ УР
от 30 июня 2015 г. N 360

Протокол N ____
решения врачебной комиссии о направлении (отказе в направлении) медицинских документов пациента в Комиссию Министерства здравоохранения Удмуртской Республики по отбору пациентов для проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС от ___________ 20__ г.

Врачебной комиссией _______________________________________________________

                                         (наименование ЛПУ)

рассмотрены медицинские документы пациента:

Ф.И.О.:

__________________________________________________________________________,

домашний адрес: __________________________________________________________,

социальный статус: _______________________________________________________,

диагноз: _________________________________________________________________.

Принято решение о направлении/отказе в направлении <*> (нужное подчеркнуть)

медицинских документов пациента в Комиссию Министерства здравоохранения

Удмуртской Республики по отбору пациентов для проведения процедуры ЭКО

за счет средств ОМС: ______________________________________________________

__________________________________________________________________________.

Председатель врачебной комиссии __________________________________________

Члены врачебной комиссии:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

--------------------------------

Примечание: <*> В   случае   принятия   решения  об  отказе  в  направлении

медицинских документов необходимо указать причину отказа.