Приложение 10. Заявление пациента для проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС

Приложение 10
к распоряжению МЗ УР
от 30 июня 2015 г. N 360

                                      Председателю

                                      Комиссии Министерства здравоохранения

                                      Удмуртской Республики по отбору

                                      пациентов для проведения процедуры ЭКО

                                      за счет средств ОМС

                                      Ф.И.О. гражданина: ___________________

                                      _____________________________________,

                                      Место жительства: ____________________

                                      _____________________________________,

                                      Документ, удостоверяющий личность: ___

                                      _____________________________________,

                                                 (серия, номер)

                                      Почтовый адрес для ответа: ___________

                                      _____________________________________,

                                      Контактный телефон ___________________

                                      _____________________________________,

                                      Электронный адрес (при наличии):

                                      _____________________________________,

                                      Ф.И.О. законного представителя

                                      (доверенного лица)*:

                                      _____________________________________,

                                      Место жительства законного

                                      представителя (доверенного лица)*:

                                      ______________________________________

                                      _____________________________________,

                                      Документ, удостоверяющий личность

                                      законного представителя (доверенного

                                      лица): <*> ___________________________

                                      _____________________________________,

                                                   (серия, номер)

                                      Почтовый адрес для ответа <*>: _______

                                      _____________________________________,

                                      Контактный телефон* __________________

Заявление

Прошу  рассмотреть  вопрос  о  направлении  меня  на  проведение  процедуры

экстракорпорального оплодотворения в ______________________________________

                                       наименование медицинской организации

____________________________________________________. _____________________

                                                          подпись, дата

С перечнем  медицинских организаций,  осуществляющих  проведение  процедуры

экстракорпорального   оплодотворения   за   счет   средств    обязательного

медицинского страхования, ознакомлен(-а) _________________________________.

                                                  подпись, дата

--------------------------------

Примечание: * Пункты заполняются в случае обращения законного представителя

(доверенного лица) пациента.