Приложение 5. Рекомендуемая выписка из амбулаторной карты пациента

Приложение 5
к распоряжению МЗ УР
от 30 июня 2015 г. N 360

Рекомендуемая выписка из амбулаторной карты пациента

Выписка из амбулаторной карты N ________

Учреждение здравоохранения: ____________________________________

Адрес учреждения:

Телефон                          E-mail:

Фамилия, имя, отчество пациента: __________________________________________

___________________________________________________________________________

Дата рождения: ____________________________________________________________

Паспорт: серия ___________________, N _____________________________________

Полис ОМС, N ______________________________________________________________

Адрес места жительства: ___________________________________________________

Телефон ___________________________________________________________________

Диагноз: МКБ-10 __________________ (шифр)

Основной: _________________________________________________________________

Сопутствующий: ____________________________________________________________

Данные анамнеза: __________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Аллергологический анамнез:

Гемотрансфузии:

Наследственный анамнез:

Lues, туберкулез, гепатиты: _______________________________________________

Перенесенные гинекологические заболевания:

Менструальная функция:

Половая функция:

Репродуктивная функция: А- , Р- , В-

Год	Беременность	Особенности течения

Гинекологические заболевания и перенесенные операции:

Оценка проходимости маточных труб:

(лапароскопия/гистеросальпингография/контрастная эхогистеросальпингоскопия)

Оценка состояния эндометрия:

(ультразвуковое трансвагинальное исследование матки (эндометрия)/

гистероскопия/биопсия тканей матки (эндометрия))

Год	Операция, показания	Объем операции

Попытка ЭКО - дата проведения, результат, отдельно указать ЭКО за счет

средств ОМС:

Данные обследования

Инфекция	Дата анализа	Дата анализа	Дата анализа
	ИФА	РПГА	Реакция микрометод Вассермана
СПИД
Сифилис
Гепатит B
Гепатит C

Группа крови, резус-фактор - дата анализа, результат.

Клинический анализ крови - дата анализа, результат.

Показатель	Значение	Норма, единицы измерения
Гемоглобин
Эритроциты
Цветной показатель
Гематокрит
Ретикулоциты
Тромбоциты
СОЭ
Лейкоциты
- базофилы
- эозинофилы
- миелоциты
- метамиелоциты
- палочкоядерные
- сегментоядерные
- лимфоциты
- моноциты

Общий анализ мочи - дата анализа, результат.

Биохимический анализ крови - дата анализа.

Показатель	Значение	Норма, единицы измерения
глюкоза
общий белок
общий билирубин
креатинин
холестерин
мочевина
АСТ
АЛТ
ГГТ
ЛДГ

Коагулограмма - дата анализа.

Показатель	Значение	Норма, единицы измерения
МНО
Протромбиновый индекс
АПТВ (чувствительное к ВА)
АПТВ (каолин)
Фибриноген
Тромбиновое время
Антитромбин III

Гормональное обследование: дата анализа.

Гормоны (2 - 3 день менструального цикла)	Показатели	Норма, единицы измерения
ФСГ
ЛГ
Е2
Пролактин
Кортизол (по показаниям)
Тестостерон
СТГ (по показаниям)
Т3
Т4
ТТГ
Прогестерон - 21-й день цикла или за 7 дней до начала менструации, дата
АМГ (антимюллеровый гормон), дата

ПЦР-анализ на ЗППП - дата анализа.

Инфекция	Результат
Ureaplasma urealyticum
Chlamydia trachomatis
Mycoplasma genitalium
ВПЧ 16 и 18 типа

Исследование сыворотки крови методом ИФА - дата анализа.

Инфекции	IgM	IgG, единицы измерения
ЦМВИ
ВПГ 1 и 2 типа
Краснуха
Токсоплазмоз

Мазок на флору - дата анализа.

	U	C
Лейкоциты
Пл. эпителий
Гонококки нейс.
Трихомонады
Флора

Кольпоскопия - дата исследования.

Мазок на онкоцитологию - дата анализа.

УЗИ (трансвагинальное) матки и придатков: на 2 - 3 день цикла с оценкой

числа антральных фолликулов и их размера - дата исследования, заключение.

ЭКГ - дата исследования, результат.

ФЛГ - дата исследования, результат.

УЗИ молочных желез - дата исследования, заключение.

Маммография (в возрасте старше 35 лет) - дата исследования, заключение.

УЗИ щитовидной железы - дата исследования, заключение.

Консультация эндокринолога - по показаниям.

Консультация маммолога - по показаниям.

Консультация терапевта - дата осмотра, заключение.

Муж: Ф.И.О., возраст.

Группа крови, резус-фактор - дата анализа, результат.

Инфекция	Дата анализа	Дата анализа	Дата анализа
	ИФА	РПГА	Реакция микрометод Вассермана
СПИД
Сифилис
Гепатит B
Гепатит C

Спермограмма.

Спермограмма	Дата анализа
Параметры		Норма ВОЗ	Параметры			Норма ВОЗ
Воздержание		3 - 7 дней	Кол-во сперматозоидов в 1 мл			> 20 млн./мл
Время разжижения		< 60 мин	Кол-во сперматозоидов в эякуляте			> 40 млн./мл
Объем эякулята		2 - 4 мл	Подвижных			> 50%
Вязкость		N	Из них: быстрых прогрессивных "a"			> 25%
Цвет		серо-молоч.	средних "b"
PH		7,2 - 7,8	медленных "c"
Агглютинация		нет	неподвижных			< 50%
Лейкоциты		< 1 млн./мл	Средняя прогрессивная скорость сперматозоидов "a"
Спермоцитограмма
Сперматозоиды в нормальной морфологией (норма ВОЗ > 30%)				Сперматозоиды с патологической морфологией
				1. Головки
Сперматиды				2. Шейки
Особенности:				3. Хвоста
				4. Смешанного типа

Заключение уролога (андролога):

Диагноз:

Леч. врач _________________________________________________________________

Зав. отделением ___________________________________________________________

Зав. женской консультацией ________________________________________________

Пациентка направляется на врачебную комиссию для решения вопроса о

направлении на процедуру ЭКО за счет средств ОМС.

Решение врачебной

комиссии: _________________________________________________________________

Председатель врачебной

комиссии __________________________________________________________________

Члены врачебной

комиссии: _________________________________________________________________

Руководитель медицинской

организации _______________________________________________________________

Печать учреждения здравоохранения

Дата "__" __________ 20__ г.