Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
Администрации г. Ижевска
от 9 апреля 2018 г. N 152/1

                                      Филиал "Ижевский" АУ "МФЦ УР"

                                      от гражданина(ки) ___________________

                                      Адрес регистрации ___________________

                                      Номер телефона ______________________

Заявление
о предоставлении проезда по электронной транспортной карте пенсионера города Ижевска

1. Прошу предоставить проезд по электронной транспортной карте пенсионера города Ижевска в соответствии с решением Городской думы города Ижевска от 19 декабря 2013 года N 517 "О предоставлении проезда в городском автомобильном и электрифицированном пассажирском транспорте общего пользования по электронной транспортной карте пенсионера города Ижевска", постановлением Администрации города Ижевска от ______________ N ______

Наименование документа,

удостоверяющего личность

Дата выдачи

Номер документа

Дата рождения

Кем выдан документ

Место рождения

2. К заявлению представляю следующие документы:




	3. Социальный статус		.

4. Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

5. С установленным Порядком предоставления проезда по электронной транспортной карте

пенсионера города Ижевска ознакомлен(а) и обязуюсь их выполнять.

Уведомлен(а) об обязанности в течение десяти календарных дней сообщить в филиал "Ижевский" АУ "МФЦ УР" об обстоятельствах, влияющих на предоставление проезда по электронной транспортной карте пенсионера города Ижевска (об изменении статуса льготной категории, назначении мер социальной поддержки по иному основанию).

"___" ___________20___года ________________________________________________

                              (подпись заявителя) (расшифровка подписи)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют

документу, удостоверяющему личность         _______________________________

                                                 (подпись специалиста)

Решение  о  предоставлении   проезда  по  электронной   транспортной  карте

пенсионера города Ижевска

N ______ от __________ 20 ____ г.

                            Расписка-уведомление

Заявление гражданина ______________________________________________________

Регистрационный

номер заявления

Принял

Дата приема заявления

Подпись специалиста

___________________________________________________________________________

                              (линия отреза)