Приложение 2. Заявление

Приложение 2
к настоящему Административному регламенту

                                        Главе Администрации муниципального

                                        образования "Увинский район"

                                        __________________________________

                                                (Ф.И.О. заявителя)

                                        Паспортные данные: серия ____, N__

                                        Кем выдан ________________________

                                        __________________________________

                                        __________________________________

                                        Дата выдачи ______________________

                                        Почтовый адрес: __________________

                                        __________________________________

                                        __________________________________

                                        Контактный телефон: ______________

                                        ИНН ______________________________

Заявление

      Прошу предоставить в безвозмездное пользование на основании

___________________________________________________________________________

 (указывается основание согласно статье 39.3 Земельного кодекса Российской

                                   Федерации)

земельный участок с кадастровым номером _____________, площадью ____ кв. м,

расположенный   по   адресу:   Удмуртская   Республика,   Увинский   район,

___________________________________________________________________________

с видом разрешенного использования ________________________________________

__________________________________________________________________________.

               (указывается вид разрешенного использования)

Приложение:

/--\

|  | - копия  документа,   удостоверяющего    личность  заявителя    (копия

\--/   паспорта);

/--\

|  | - документ,   удостоверяющий    полномочия   представителя   заявителя

\--/   (доверенность),  если   с   заявлением   обращается    представитель

       заявителя;

/--\

|  | - документы,  подтверждающие   право   заявителя   на   предоставление

\--/   земельного участка без проведения торгов и предусмотренные перечнем,

       установленным  уполномоченным  Правительством  Российской  Федерации

       федеральным органом исполнительной власти.

Мной выбирается следующий способ выдачи конечного результата муниципальной

услуги:

/--\

|  | - доставить почтой по указанному адресу;

\--/

/--\

|  | - выдать на руки мне или моему представителю.

\--/

      Я  уведомлен(а) о  сроке  выдачи конечного  результата предоставления

муниципальной услуги "__" _______________ 20__ г.

      Я  уведомлен(а)  о  номере  телефона,  по  которому  можно  узнать  о

результатах  предоставления  муниципальной услуги по истечении срока выдачи

результата предоставления муниципальной услуги: (_____) __________.

      Подтверждаю согласие на обработку представленных персональных данных.

__________________________                    _____________________

Дата составления заявления                      Подпись заявителя