Приложение N 6

Приложение N 6
к Порядку предоставления
информации в Комиссию
по разработке территориальной
программы обязательного
медицинского страхования
в Удмуртской Республике

Таблица 6.1

Предложения по планируемым объемам медицинской помощи, оказываемой в условиях круглосуточного стационара в рамках реализации территориальной программы ОМС по медицинским организациям в разрезе профилей коек (с учетом объемов по высокотехнологичной медицинской помощи и медицинской реабилитации, но без объемов медицинской помощи, оказываемой лицам, застрахованным за пределами Удмуртской Республики)
на 20__ год

N п/п	Наименование медицинской организации	Профиль койки	Количество случаев госпитализации
			для взрослого населения	для детского населения	Всего
1	2	3	4	5	6
1	БУЗ УР "Первая республиканская клиническая больница МЗ УР"
	Итого
2	БУЗ УР "РКВД МЗ УР"
	Итого
ВСЕГО:

Руководитель рабочей группы ___________________ __________________________

                                 (подпись)               (Ф.И.О.)

Исполнитель _______________________ _______________________

                   (подпись)                (Ф.И.О.)

Таблица 6.2

Предложения по планируемым объемам медицинской помощи, оказываемой в условиях круглосуточного стационара в рамках реализации территориальной программы ОМС (в разрезе КСГ) (без учета объемов по высокотехнологичной медицинской помощи и объемов медицинской помощи, оказываемой лицам, застрахованным за пределами Удмуртской Республики)
на 20__ год

N п/п	Код профиля койки	Профиль койки	Код КСГ	Наименование КСГ	Планируемое количество случаев госпитализаций на 20___ год
					Для взрослого населения	Для детского населения	Всего
1	2	3	4	5	6	7	8 = 6 + 7
1
2
Итого:

Руководитель рабочей группы ___________________ __________________________

                                 (подпись)              (Ф.И.О.)

Исполнитель _______________________ _______________________

                   (подпись)                (Ф.И.О.)

Таблица 6.3

Предложения по планируемым объемам и перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП), финансовое обеспечение которых осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования (без учета объемов медицинской помощи, оказываемой лицам, застрахованным за пределами Удмуртской Республики)
на 20__ год

N п/п	Наименование медицинской организации	N группы ВМП	Профиль ВМП	Наименование вида ВМП	Коды по МКБ-10	Модель пациента	Вид лечения	Метод лечения	Количеств о случаев госпита-ций
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
1	БУЗ УР "Первая республиканская клиническая больница МЗ УР"
	Итого
2	БУЗ УР "РКВД МЗ УР"
	Итого
...
Всего

Руководитель рабочей группы ___________________ __________________________

                                 (подпись)               (Ф.И.О.)

Исполнитель _______________________ _______________________

                   (подпись)               (Ф.И.О.)

Таблица 6.4

Предложения по планируемым объемам медицинской помощи, оказываемой в условиях дневных стационаров всех типов в рамках реализации территориальной программы ОМС по медицинским организациям в разрезе профилей коек (без учета объемов медицинской помощи, оказываемой лицам, застрахованным за пределами Удмуртской Республики)
на 20__ год

N п/п

Наименование медицинской организации

Код профиля койки

Профиль койки

Стационар дневного пребывания при стационаре

Дневные стационары при поликлинике

Итого

количество случаев лечения

количество случаев лечения

количество случаев лечения

для взрослого населения

для детского населения

Всего

для взрослого населения

для детского населения

Всего

для взрослого населения

для детского населения

Всего

1

2

3

4

5

6

7 = 5 + 6

8

9

10 = 8 + 9

11 = 5 + 8

12 = 6 + 9

13 = 11 + 12

1

БУЗ УР "Первая республиканская клиническая больница МЗ УР"

Итого

2

БУЗ УР "РКВД МЗ УР"

Итого:

Руководитель рабочей группы ___________________ __________________________

                                 (подпись)               (Ф.И.О.)

Исполнитель _______________________ _______________________

                    (подпись)              (Ф.И.О.)

Таблица 6.5

Предложения по планируемым объемам медицинской помощи, оказываемой в условиях дневных стационаров в рамках реализации территориальной программы ОМС (в разрезе КСГ)
на 20__ год

N п/п	Код профиля койки	Профиль койки	Код КСГ	Наименование КСГ	Планируемое количество случаев лечения
					Для взрослого населения	Для детского населения	Всего
1	2	3	4	5	6	7	8 = 6 + 7
1
2
Итого:

Руководитель рабочей группы ___________________ __________________________

                                 (подпись)                (Ф.И.О.)

Исполнитель _______________________ _______________________

                   (подпись)               (Ф.И.О.)

Таблица 6.6

Предложения по планируемым объемам медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях в рамках реализации территориальной программы ОМС в разрезе медицинских организаций (без учета объемов медицинской помощи оказываемой лицам, застрахованным за пределами Удмуртской Республики)
на 20__ год

N п/п	Наименование медицинской организации	Взрослое население									Детское население
		Планируемое количество ставок, ведущих амбулаторный прием по состоянию на 01.09.20__ г.	в том числе количество ставок с заменой на период отпуска	Планируемое количество посещений, всего (гр. 6 + 9 + 10)	Посещения с профилактической и иной целью			Посещения в неотложной форме	По заболеванию		Планируемое количество ставок, ведущих амбулаторный прием по состоянию на 01.09.20__	в том числе количеств о ставок с заменой на период отпуска	Планируемое количество посещений, всего (гр. 15 + 18 + 19)	Посещения с профилактической и иной целью			Посещения в неотложной форме	По заболеванию
					Всего (гр. 7 + 8)	в том числе:			Посещения по поводу заболевания	Обращения по заболеванию (из гр. 10 посещения переведены в обращения)				Всего (гр. 16 + 17)	в том числе:			Посещения по поводу заболевания	Обращения по заболеванию (из гр. 19 посещения переведены в обращения)
						Посещения с иной целью	Количество законченных случаев по диспансеризации и мед. осмотрам								Посещения с иной целью	Количество законченных случаев по диспансеризации и мед. осмотрам
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20
1
2
3
4
	Итого

Руководитель рабочей группы ___________________ __________________________

                                 (подпись)                (Ф.И.О.)

Исполнитель _______________________ _______________________

                    (подпись)               (Ф.И.О.)

Таблица 6.7

Предложения по планируемым объемам медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях в рамках реализации территориальной программы ОМС в разрезе врачебных должностей (без учета объемов медицинской помощи оказываемой лицам, застрахованным за пределами Удмуртской Республики)
на 20__ год

N п/п	Наименование врачебной должности	Код врачебной должности	Взрослое население									Детское население									Всего
			Планируемое количество ставок, ведущих амбулаторный прием по состоянию на 01.09.20__	в том числе количество ставок с заменой на период отпуска	Планируемое количество посещений, всего (гр. 7 + 10 + 11)	Посещения с профилактической и иной целью			Посещения в неотложной форме	По заболеванию		Планируемое количество ставок, ведущих амбулаторный прием по состоянию на 01.09.20__	в том числе количеств о ставок с заменой на период отпуска	Планируемое количество посещений, всего (гр. 16+ 19 + 20)	Посещения с профилактической и иной целью			Посещения в неотложной форме	По заболеванию		Планируемое количество ставок, ведущих амбулаторный прием по состоянию на 01.09.20__	в том числе количество ставок с заменой на период отпуска	Планируемое количество посещений, всего (гр. 25 + 28 + 29)	Посещения с профилактической и иной целью			Посещения в неотложной форме	По заболеванию
						Всего (гр. 8 + 9)	в том числе:			Посещения по поводу заболевания	Обращения по заболеванию (из гр. 11 посещения переведены в обращения)				Всего (гр. 17 + 18)	в том числе:			Посещения по поводу заболевания	Обращения по заболеванию (из гр. 20 посещения переведены в обращения)				Всего (гр. 26 + 27)	в том числе:			Посещения по поводу заболевания	Обращения по заболеванию (из гр. 29 посещения переведены в обращения)
							Посещения с иной целью	Количество законченных случаев по диспансеризации и мед. осмотрам								Посещения с иной целью	Количество законченных случаев по диспансеризации и мед. осмотрам								Посещения с иной целью	Количество законченных случаев по диспансеризации и мед. осмотрам
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23	24	25	26	27	28	29	30
1	Акушер-гинеколог	3009
2	Акушерка	4011
3	Акушерка (ФАП)	4011
4	Аллерголог-иммунолог	3011
5	Врач ЦЗ для детей (КО)	3114
6	Врач ЦЗ для детей (ПП)	3115
7	Врач общей практики	3036
8	Врач прием. отд. травмцентра	3116
9	Врач прием. отд. СЦ - невролог	3113
10	Врач приемного отделения	3046
11	Врач центра здоровья (КО)	3111
12	Врач центра здоровья (ПП)	3112
13	Гастроэнтеролог	3013
14	Гематолог	3014
15	Генетик	3015
16	Дерматовенеролог	3017
17	Детский кардиолог	3056
18	Детский онколог	3018
19	Детский уролог-андролог	3700
20	Детский хирург	3019
21	Детский эндокринолог	3020
22	Зубной врач	4013
23	Инфекционист	3023
24	Кардиолог	3024
25	Колопроктолог	3027
26	Невролог	3033
27	Нейрохирург	3034
28	Нефролог	3035
29	Онколог	3037
30	Ортодонт	3102
31	Оториноларинголог	3038
32	Офтальмолог	3039
33	Педиатр	3042
34	Педиатр городской (районный)	3044
35	Педиатр участковый	3043
36	Пульмонолог	3057
37	Ревматолог	3060
38	Сердечно-сосудистый хирург	3063
39	Стоматолог	3103
40	Стоматолог детский	3104
41	Стоматолог-терапевт	3105
42	Стоматолог-хирург	3107
43	Сурдолог-оториноларинголог	3068
44	Сурдолог-протезист	3069
45	Терапевт	3070
46	Терапевт подростковый	3072
47	Терапевт участ. цех. врач. уч.	3073
48	Терапевт участковый	3071
49	Травматолог-ортопед	3078
50	Уролог	3081
51	Фельдшер	4006
52	Фельдшер (ФАП)	4006
53	Хирург	3086
54	Эндокринолог	3087
	Итого

Руководитель рабочей группы ___________________ __________________________

                                 (подпись)               (Ф.И.О.)

Исполнитель _______________________ _______________________

                  (подпись)                (Ф.И.О.)

Таблица 6.8

Предложения по планируемым объемам скорой медицинской помощи, оказываемой вне медицинской организации в рамках реализации территориальной программы ОМС по медицинским организациям (без учета объемов медицинской помощи, оказываемой лицам, застрахованным за пределами Удмуртской Республики)
на 20__ год

N п/п	Наименование медицинской организации	Численность обслуживаемого населения, застрахованного по обязательному медицинскому страхованию (чел.) на _______	Норматив объема скорой медицинской помощи (в рамках территориальной программы ОМС), вызов	Объем медицинской помощи, всего (вызовы)	в том числе:
					с проведением тромболизиса		без проведения тромболизиса
					с применением препарата "тенектеплаза"	с применением препарата "алтеплаза"
1	2	3	4	5 = 6 + 7 + 8	6	7	8

Руководитель рабочей группы ___________________ __________________________

                                 (подпись)              (Ф.И.О.)

Исполнитель _______________________ _______________________

                  (подпись)                (Ф.И.О.)