Приложение N 2

Приложение N 2
к Порядку предоставления
информации в Комиссию
по разработке территориальной
программы обязательного
медицинского страхования
в Удмуртской Республике

Таблица 2.1

Предложения по объемам медицинской помощи, оказываемой в условиях круглосуточного стационара в рамках реализации территориальной программы ОМС в разрезе профилей коек (с учетом объемов по медицинской реабилитации, но без объемов по высокотехнологичной медицинской помощи и объемов медицинской помощи, оказываемой лицам, застрахованным за пределами Удмуртской Республики)
на 20__ год

_____________________               ________________________________________

(реестровый номер МО)                (наименование медицинской организации)

N п/п

Код профиля койки

Профиль койки

План на 20__ год*

Принято к оплате на 01.07.20__ года (за январь - июнь 20__ года)

Для взрослого населения

Для детского населения

Всего

Для взрослого населения

Для детского населения

Всего

количество случаев госпитализаций

средняя длительность пребывания больного в стационаре

количество коек

количество случаев госпитализаций

средняя длительность пребывания больного в стационаре

количество коек

количество случаев госпитализаций

средняя длительность пребывания больного в стационаре

количество коек

количество случаев госпитализаций

средняя длительность пребывания больного в стационаре

количество коек

количество случаев госпитализаций

средняя длительность пребывания больного в стационаре

количество коек

количество случаев госпитализаций

средняя длительность пребывания больного в стационаре

количество коек

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10 = 4 + 7

11

12 = 6 + 9

13

14

15

16

17

18

19 = 13 + 16

20

21 = 15 + 18

1

2

3

Итого:

--------------------------------

* Данные по графам 3, 4, 7, и 10 должны соответствовать  данным  из таблицы

14.4 (таблица 1) по графам 2, 3, 4, 5 приложения к строке 14 уведомления об

осуществлении  деятельности  в  сфере  ОМС. В  случае  расхождения   данных

необходимо приложить подробную пояснительную записку о причинах расхождения

за подписью главного врача медицинской организации.

Главный врач ____________________ _____________________________________

                   (подпись)                    (Ф.И.О.)

Исполнитель _____________________ ___________________ ________________

                   (подпись)           (Ф.И.О.)       (номер телефона)

Таблица 2.2

Предложения по планируемым объемам и стоимости медицинской помощи, оказываемой в условиях круглосуточного стационара в рамках реализации территориальной программы ОМС (в разрезе КСГ) (с учетом объемов по медицинской реабилитации, без учета объемов по высокотехнологичной медицинской помощи и объемов медицинской помощи,оказываемой лицам, застрахованным за пределами Удмуртской Республики)
на 20__ год

_______________________ __________________________________________

 (реестровый номер МО)    (наименование медицинской организации)

N п/п	Код профиля койки	Профиль койки	Код КСГ	Наименование КСГ	Планируемое количество случаев госпитализаций на 20__ год*(1)			Планируемая на 20__ год стоимость случаев госпитализаций, тыс. руб.*(2)
					Для взрослого населения	Для детского населения	Всего	Для взрослого населения	Для детского населения	Всего
1	2	3	4	5	6	7	8 = 6 + 7	9	10	11 = 9 + 10
1
2
3
Итого:

--------------------------------

*(1) - Данные по графам 5, 6, 7, и 8 должны соответствовать данным из таблицы 14.4 (таблица 2) графы 2, 3, 4, 5 приложения к строке 14 уведомления об осуществлении деятельности в сфере ОМС. В случае расхождения данных необходимо приложить подробную пояснительную записку о причинах расхождения за подписью главного врача медицинской организации.

*(2) - По фактически сложившейся стоимости в текущем году.

Главный врач ____________________ _____________________________________

                   (подпись)                    (Ф.И.О.)

Исполнитель _____________________ ___________________ ________________

                   (подпись)           (Ф.И.О.)       (номер телефона)

Таблица 2.3

Информация об объемах и стоимости медицинской помощи, оказываемой в условиях круглосуточного стационара в рамках реализации территориальной программы ОМС (в разрезе КСГ) (без учета объемов по высокотехнологичной медицинской помощи и объемов медицинской помощи, оказываемой лицам, застрахованным за пределами Удмуртской Республики
на 01.07.20__ года

_______________________   __________________________________________

 (реестровый номер МО)      (наименование медицинской организации)

N п/п	Код профиля койки	Профиль койки	Код КСГ	Наименование КСГ	Принято к оплате на 01.07.20__ г. (за январь - июнь 20__ года)			Принято к оплате на 01.07.20__ г. (за январь - июнь 20__ года)
					Количество случаев госпитализаций			Стоимость случаев госпитализаций, тыс. руб.
					Для взрослого населения	Для детского населения	Всего	Для взрослого населения	Для детского населения	Всего
1	2	3	4	5	6	7	8 = 6 + 7	9	10	11 = 9 + 10
1
2
3
Итого:

Главный врач ____________________ _____________________________________

                   (подпись)                    (Ф.И.О.)

Исполнитель _____________________ ___________________ ________________

                   (подпись)           (Ф.И.О.)       (номер телефона)

Таблица 2.4

Предложения по объемам, стоимости и перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП), финансовое обеспечение которых осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования (без учета объемов медицинской помощи, оказываемой лицам, застрахованным за пределами Удмуртской Республики)
на 20__ год

_______________________   __________________________________________

 (реестровый номер МО)      (наименование медицинской организации)

N п/п	N группы ВМП	Профиль ВМП	Наименование вида ВМП	Коды по МКБ-10	Модель пациента	Вид лечения (Вид ВМП)	Метод лечения (Метод ВМП)	Норматив финансовых затрат на единицу объема ВМП (руб.) (по Тарифному соглашению)	Планируемое количество случаев госпит-ций на 2018 год	Планируемая стоимость ВМП (руб.)	Принято к оплате на 01.07.20__ г. (за январь - июнь 20__ года)
											Количество случаев госпит-ций	Стоимость ВМП, тыс. руб.
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13
1
2
3
Итого:

Данные по графам 2, 3 и 10 должны соответствовать данным из таблицы 14.5 приложения к строке 14 уведомления об осуществлении деятельности в сфере ОМС (графы 2, 3 и 4).

По 27 и 28 группам ВМП госпитализации делить на три вида с учетом количества стентов.

Главный врач ____________________ _____________________________________

                   (подпись)                    (Ф.И.О.)

Исполнитель _____________________ ___________________ ________________

                   (подпись)           (Ф.И.О.)       (номер телефона)

Таблица 2.5

Предложения по объемам и стоимости медицинской реабилитации, оказываемой в условиях круглосуточного стационара в рамках реализации территориальной программы ОМС (без учета объемов медицинской помощи, оказываемой лицам, застрахованным за пределами Удмуртской Республики)
на 20__ год

_______________________   __________________________________________

 (реестровый номер МО)      (наименование медицинской организации)

N п/п	Код профиля койки	Профиль койки	Код КСГ	Наименование КСГ	Планируемое количество на 20__ год			Принято к оплате на 01.07.20__ года (за январь - июнь 20__ года)
					Объем медицинской помощи (койко-дни)	Количество случаев госпитализаций	Стоимость, тыс. руб.*	Объем медицинской помощи (койко-дни)	Количество случаев госпитализаций	Стоимость, тыс. руб.
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
1
2
3
Итого:

--------------------------------

* По фактически сложившейся стоимости в текущем году.

Главный врач ____________________ _____________________________________

                   (подпись)                    (Ф.И.О.)

Исполнитель _____________________ ___________________ ________________

                   (подпись)           (Ф.И.О.)       (номер телефона)