Приложение N 7

Приложение N 7
к Порядку предоставления
информации в Комиссию
по разработке территориальной
программы обязательного
медицинского страхования
в Удмуртской Республике

Таблица 7.1

Распределение между СМО объемов медицинской помощи и финансового обеспечения на 20__ год, установленных Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования

______________________ ________________________________________________

(реестровый номер СМО) (наименование страховой медицинской организации)

N п/п

Наименование страховой медицинской организации

Объем медицинской помощи

Стоимость медицинской помощи

амбулаторной медицинской помощи

стационарной медицинской помощи

медицинской помощи в условиях дневного стационара

скорой медицинской помощи

Итого

амбулаторной медицинский помощи

стационарной медицинской помощи

медицинской помощи в условиях дневного стационара

скорой медицинской помощи

всего

профилактическая и иная цель

неотложная медицинская помощь

по заболеванию

из них: в рамках финансирования по подушевому нормативу

всего

посещений с профилактическими и иными целями

посещений но неотложной медицинской помощи

посещений по заболеванию

Всего

в том числе по медицинской реабилитации

всего

в том числе разовые посещения в связи с заболеваниями

случай госпитализации

в том числе по медицинской реабилитации

всего

в том числе разовых посещений в связи с заболеванием

посещение

посещение

посещение

посещение

посещение

посещение

койко-день

случай госпитализации

случай лечения

вызов

тыс. руб.

тыс. руб.

тыс. руб.

тыс. руб.

тыс. руб.

тыс. руб.

тыс. руб.

тыс. руб.

тыс. руб.

тыс. руб.

1

2

3 = 4 + 6

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14 = 15 + 20 + 22 + 23

15 = 16 + 18 + 19

16

17

18

19

20

21

22

23

ИТОГО

Руководитель рабочей группы ___________________ __________________________

                                 (подпись)                (Ф.И.О.)

Исполнитель _______________________ _______________________

                  (подпись)                 (Ф.И.О.)

Таблица 7.2

Распределение между МО объемов медицинской помощи и финансового обеспечения на 20__ год, установленных Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования
(для конкретной СМО)

______________________ ________________________________________________

(реестровый номер СМО) (наименование страховой медицинской организации)

N п/п

Наименование медицинской организации

Объем медицинской помощи

Стоимость медицинской помощи

амбулаторной медицинской помощи

стационарной медицинской помощи

медицинской помощи в условиях дневного стационара

скорой медицинской помощи

Итого

амбулаторной медицинский помощи

стационарной медицинской помощи

медицинской помощи в условиях дневного стационара

скорой медицинской помощи

всего

профилактическая и иная цель

неотложная медицинская помощь

по заболеванию

из них: в рамках финансирования по подушевому нормативу

всего

посещений с профилактическими и иными целями

посещений но неотложной медицинской помощи

посещений по заболеванию

Всего

в том числе по медицинской реабилитации

всего

в том числе разовые посещения в связи с заболеваниями

случай госпитализации

в том числе по медицинской реабилитации

всего

в том числе разовых посещений в связи с заболеванием

посещение

посещение

посещение

посещение

посещение

посещение

койко-день

случай госпитализации

случай лечения

вызов

тыс. руб.

тыс. руб.

тыс. руб.

тыс. руб.

тыс. руб.

тыс. руб.

тыс. руб.

тыс. руб.

тыс. руб.

тыс. руб.

1

2

3 = 4 + 6

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14 = 15 + 20 + 22 + 23

15 = 16 + 18 + 19

16

17

18

19

20

21

22

23

ИТОГО

Руководитель рабочей группы ___________________ __________________________

                                 (подпись)               (Ф.И.О.)

Исполнитель _______________________ _______________________

                  (подпись)                (Ф.И.О.)