Приложение N 3

Приложение N 3
к Порядку предоставления
информации в Комиссию
по разработке территориальной
программы обязательного
медицинского страхования
в Удмуртской Республике

Таблица 3.1

Предложения по планируемым объемам медицинской помощи, оказываемой в условиях дневных стационаров всех типов в рамках реализации территориальной программы ОМС в разрезе профилей коек (без учета объемов медицинской помощи, оказываемой лицам, застрахованным за пределами Удмуртской Республики)
на 20__ год

_______________________   __________________________________________

 (реестровый номер МО)      (наименование медицинской организации)

N п/п

Код профиля койки

Профиль койки

Дневной стационар при амбулаторно-поликлиническом учреждении (подразделении)

Для взрослого населения

Для детского населения

Для детского населения

Всего

норматив работы койки (письмо МЗ УР от 22.08.2016 N 10649/08-13)

средняя длительность пребывания (письмо МЗ УР от 22.08.2016 N 10649/08-13)

дневной стационар при поликлинике

на дому

всего

норматив работы койки (письмо МЗ УР от 22.08.2016 N 10649/08-13)

средняя длительность пребывания (письмо МЗ УР от 22.08.2016 N 10649/08-13)

дневной стационар при поликлинике

на дому

Всего

количество мест

количество случае в лечения

количество пациенто-дней

количество смен работы в день

количество мест

количество случае в лечения

количество пациенто-дней

количество смен работы в день

количество случае в лечения

количество пациенто-дней

количество мест

количество случае в лечения

количество пациенто-дней

количество смен работы в день

количество мест

количество случае в лечения

количество пациенто-дней

количество смен работы в день

количество случае в лечения

количество пациенто-дней

количество мест

количество случае в лечения

количество пациенто-дней

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14 = 8 + 11

15 = 9 + 12

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26 = 20 + 23

27 = 21 + 24

28 = 13 + 25

29 = 14 + 26

30 = 15 + 27

1

2

3

...

Итого:

Продолжение таблицы 3.1

Стационар дневного пребывания при стационаре

Стационар дневного пребывания при стационаре

Дневные стационары всех типов*

Для взрослого населения

Для детского населения

Всего

Для взрослого населения

Для детского населения

Всего

норматив работы койки (письмо МЗ УР от 22.08.2016 N 10649/08-13)

средняя длительность пребывания (письмо МЗ УР от 22.08.2016 N 10649/08-13)

количество смен работы в день

количество мест

количество случаев лечения

количество пациенто-дней

норматив работы койки (письмо МЗ УР от 22.08.2016 N 10649/08-13)

средняя длительность пребывания (письмо МЗ УР от 22.08.2016 N 10649/08-13)

количество смен работы в день

количество мест

количество случаев лечения

количество пациенто-дней

количество мест

количество случаев лечения

количество пациенто-дней

количество мест

количество случаев лечения

количество пациенто-дней

количество мест

количество случаев лечения

количество пациенто-дней

количество мест

количество случаев лечения

количество пациенто-дней

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43 = 34 + 40

44 = 35 + 41

45 = 36 + 42

46 = 13 + 34

47 = 14 + 35

48 = 15 + 36

49 = 25 + 40

50 = 26 + 41

51 = 27 + 42

52 = 46 + 49

53 = 47 + 50

54 = 48 + 51

--------------------------------

* Данные по графам 3, 47, 50, и 53 должны соответствовать данным из таблицы 14.3 (графы 2, 3, 4, 5, соответственно) приложения к строке 14 уведомления об осуществлении деятельности в сфере ОМС. В случае расхождения данных необходимо приложить подробную пояснительную записку о причинах расхождения за подписью главного врача медицинской организации.

Главный врач ____________________ _____________________________________

                   (подпись)                    (Ф.И.О.)

Исполнитель _____________________ ___________________ ________________

                   (подпись)           (Ф.И.О.)       (номер телефона)

Таблица 3.2

Предложения по объемам медицинской помощи, оказываемой в условиях дневных стационаров в рамках реализации территориальной программы ОМС (в разрезе КСГ)
на 20__ год

_____________________   __________________________________________

(реестровый номер МО)     (наименование медицинской организации)

N п/п

Код профиля койки

Профиль койки

Код КСГ

Наименование КСГ

План на 20__ год

Принято к оплате на 01.07.20__ года (за январь - июнь 20__ года)

Количество случаев лечения

Стоимость* (тыс. руб.)

Количество случаев лечения

Стоимость (тыс. руб.)

Для взрослого населения

Для детского населения

Всего

Для взрослого населения

Для детского населения

Всего

Для взрослого населения

Для детского населения

Всего

Для взрослого населения

Для детского населения

Всего

1

2

3

4

5

6

7

8 = 6 + 7

9

10

11 = 9 + 10

12

13

14 = 12 + 13

15

16

17 = 15 + 16

1

2

3

Итого:

Данные по графам 3, 6, 7, и 8 должны соответствовать данным из таблицы 14.3 (графы 2, 3, 4, 5 соответственно) приложения к строке 14 уведомления об осуществлении деятельности в сфере ОМС. В случае расхождения данных необходимо приложить подробную пояснительную записку о причинах расхождения за подписью главного врача медицинской организации.

--------------------------------

* По фактически сложившейся стоимости в текущем году.

Главный врач ____________________ _____________________________________

                   (подпись)                    (Ф.И.О.)

Исполнитель ___________________ __________________________________

                 (подпись)                   (Ф.И.О.)

_____________________________

(номер телефона исполнителя)

Таблица 3.3

Предложения по объемам медицинской помощи, оказываемой в условиях дневных стационаров в рамках реализации территориальной программы ОМС (в разрезе услуг гемодиализа и перитонеального диализа)
на 20__ год

_____________________  __________________________________________

 реестровый номер МО)    (наименование медицинской организации)

N п/п	Код услуги	Наименование услуги	Единица оплаты	План на 20__ год			Принято к оплате на 01.07.20__ года (за январь - июнь 20__ года)
				Количество услуг (дней обмена)			Количество услуг (дней обмена)
				Для взрослого населения	Для детского населения	Всего	Для взрослого населения	Для детского населения	Всего
1	2	3	4	5	6	7 = 5 + 6	8	9	10 = 8 + 9
1	A18.05.002	Гемодиализ	услуга
2
3
4	A18.30.001	Перитонеальный диализ	день обмена
5
6
Итого:				x	x	x	x	x	x

Главный врач ____________________ _____________________________________

                   (подпись)                    (Ф.И.О.)

Исполнитель ___________________ __________________________________

                 (подпись)                   (Ф.И.О.)

_____________________________

(номер телефона исполнителя)