Приложение N 14. Информация об объемах скорой медицинской помощи в рамках реализации территориальной программы ОМС

Приложение N 14
к Порядку предоставления
информации в Комиссию
по разработке территориальной
программы обязательного
медицинского страхования
в Удмуртской Республике

Информация об объемах скорой медицинской помощи в рамках реализации территориальной программы ОМС в 20__ году

___________________________________________________

(наименование медицинской организации)

Установленное количество вызовов на 20__ год, с 1 января (решение Комиссии от _______ 20__.)				Уточненное количество вызовов на 20__ год (решение Комиссии от _____)				Принято к оплате вызовов на 01.__.20__ г.				Предложения об изменении установленного количества вызовов ("+", "-")				Обоснование увеличения, уменьшения
Всего	с проведением тромболизиса		без проведения тромболизиса	Всего	с проведением тромболизиса		без проведения тромболизиса	Всего	с проведением тромболизиса		без проведения тромболизиса	Всего	с проведением тромболизиса		без проведения тромболизиса
	с применением препарата "тенектеплаза"	с применением препарата "алтеплаза"			с применением препарата "тенектеплаза"	с применением препарата "алтеплаза"			с применением препарата "тенектеплаза"	с применением препарата "алтеплаза"			с применением препарата "тенектеплаза"	с применением препарата "алтеплаза"
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17

Главный врач ______________ ________________________________

                (подпись)                  (Ф.И.О.)

Исполнитель _______________ __________________ __________________________

               (подпись)         (Ф.И.О.)           (номер телефона)