Приложение N 11. Информация об объемах медицинской помощи, оказываемой в условиях дневных стационаров всех типов в рамках реализации территориальной программы ОМС

Приложение N 11
к Порядку предоставления
информации в Комиссию
по разработке территориальной
программы обязательного
медицинского страхования
в Удмуртской Республике

Информация об объемах медицинской помощи, оказываемой в условиях дневных стационаров всех типов в рамках реализации территориальной программы ОМС в
20__ году

_______________________________________

(наименование медицинской организации)

N п/п	Профиль койки	Установлено на 20__ год количество случаев лечения, с 1 января (решение Комиссии от _______ 20__ г.)	Уточненное кол-во случаев лечения на 20__ год (решение Комиссии от ________)	Принято к оплате случаев лечения на ____.20__	Не подано под оплату на 01.__.20__		Предложения об изменении установленного количества случаев лечения ("+", "-")	Обоснование увеличения, уменьшения	Сведения об эффективности работы койки
					случаи лечения	причина			Рекомендуемый норматив работы койки	Показатель работы койки (факт)	Рекомендуемый норматив средней длительности пребывания больного в дневном стационаре	Показатель средней длительности пребывания больного в дневном стационаре (факт)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13
1
2
3
	ИТОГО

Примечание: Для обоснования гр. 8 необходимо приложить подробную пояснительную записку о причинах изменения установленного количества случаев лечения с анализом эффективности использования коечного фонда

Главный врач ______________ ________________________________

                (подпись)               (Ф.И.О.)

Исполнитель _______________ __________________ __________________________

               (подпись)          (Ф.И.О.)          (номер телефона)