Приложение N 5

Приложение N 5
к Порядку предоставления
информации в Комиссию
по разработке территориальной
программы обязательного
медицинского страхования
в Удмуртской Республике

Таблица 5.1

Предложения по планируемым объемам скорой медицинской помощи (с учетом проведения тромболитической терапии), оказываемой вне медицинской организации в рамках реализации территориальной программы ОМС (без учета объемов медицинской помощи, оказываемой лицам, застрахованным за пределами Удмуртской Республики)
на 20__ год

__________________________________ _______________________________________

       (реестровый номер МО)        (наименование медицинской организации)

Численность обслуживаемого населения, застрахованного по обязательному медицинскому страхованию (чел.) на 01.09.20__ г.	Норматив по обязательному медицинскому страхованию на 20__ год (по Территориальной программе ОМС на территории УР):		Тариф на основе подушевого норматива финансирования (в соот-и с Тарифным соглашением на 20__ год), руб.	План на 20__ год		Принято к оплате на 01.07.20__ г. (за январь - июнь 20__ года)
				Объем медицинской помощи (вызовы) на 20__ год	Стоимость скорой медицинской помощи (тыс. руб.)	Количество вызовов	Объем финансовых средств, тыс. руб.
	объема скорой медицинской помощи (вызов)	финансовых затрат за вызов (руб.)
1	2	3	4	5 = 1 x 2	6 = 3 x 5	7	8
				0	0,00

Главный врач ____________________ ______________________________

                   (подпись)                 (Ф.И.О.)

Исполнитель ____________ _____________________ _______________________

              (подпись)         (Ф.И.О.)           (номер телефона)

Таблица 5.2

Предложения по планируемым объемам скорой медицинской помощи с проведением и без проведения тромболизиса, оказываемой вне медицинской организации в рамках реализации территориальной программы ОМС (без учета объемов медицинской помощи, оказываемой лицам, застрахованным за пределами Удмуртской Республики)
на 20__ год

__________________________________ _______________________________________

        (реестровый номер МО)       (наименование медицинской организации)

N п/п

Профиль бригады СМП

Количество бригад скорой медицинской помощи

План на 20__ год

Принято к оплате на 01.07.20__ года (за январь - июнь 20__ года)

Количество вызовов

Стоимость скорой медицинской помощи, тыс. руб.

Количество вызовов

Объем финансовых средств, тыс. руб.

с проведением тромболизиса

без проведения тромболизиса

всего

с проведением тромболизиса

без проведения тромболизиса

всего

с проведением тромболизиса

без проведения тромболизиса

всего

с проведением тромболизиса

без проведения тромболизиса

всего

с применением препарата "тенектеплаза"

с применением препарата "алтеплаза"

с применением препарата "тенектеплаза"

с применением препарата "алтеплаза"

с применением препарата "тенектеплаза"

с применением препарата "алтеплаза"

с применением препарата "тенектеплаза"

с применением препарата "алтеплаза"

1

2

3

4

5

6

7 = 4 + 5 + 6

8

9

10

11 = 8 + 9 + 10

12

13

14

15 = 12 + 13 + 14

16

17

18

19 = 16 + 17 + 18

1

Общепрофильная врачебная

2

Специализированная анестезиологии-реанимации

3

Специализированная педиатрическая

4

Общепрофильная фельдшерская

ИТОГО:

Итоговые значения по графам 7, 11, 15, 19 должны соответствовать значениям из таблицы 5.1 приложения N 5 к Порядку (графы 5, 6, 7, 8)

Главный врач ____________________ ______________________________

                  (подпись)                  (Ф.И.О.)

Исполнитель ____________ _____________________ _______________________

             (подпись)          (Ф.И.О.)          (номер телефона)