Приложение 1

Приложение 1
к постановлению Правительства
Удмуртской Республики
от 3 мая 2018 г. N 163

"Приложение 1
к Положению о назначении и выплате
ежемесячной доплаты к страховой пенсии
лицам, занимавшим должности
руководителей организаций -
сельскохозяйственных
товаропроизводителей и (или) районных
агропромышленных объединений

                                       Министерство сельского хозяйства и

                                       продовольствия Удмуртской Республики

                                       ____________________________________

                                       ____________________________________

                                        (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                       адрес места жительства: ____________

                                       ____________________________________

                                       телефон: ___________________________

                                       паспорт: серия ___ N _______________

                                       выдан ______________________________

                                       ____________________________________

                                               (кем, дата выдачи)

                                       дата рождения ______________________

Заявление

      В  соответствии с постановлением  Правительства Удмуртской Республики

от "__" ___________ 20__ года N _______________ "Об утверждении Положения о

назначении  и  выплате  ежемесячной  доплаты  к  страховой  пенсии   лицам,

занимавшим   должности   руководителей   организаций - сельскохозяйственных

товаропроизводителей и (или)  районных  агропромышленных объединений" прошу

назначить мне ежемесячную доплату к пенсии.

      Пенсию ______________________________________________________________

                               (указывается вид пенсии)

получаю В _________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

  (наименование органа, осуществляющего пенсионное обеспечение гражданина)

      В  случае  назначения  мне  пенсии  за выслугу  лет или  ежемесячного

пожизненного   содержания,   установления   дополнительного    пожизненного

ежемесячного материального  обеспечения (кроме дополнительного ежемесячного

материального  обеспечения,  установленного  Указом  Президента  Российской

Федерации  от 30 марта 2005 года N 363 "О мерах  по улучшению материального

положения  некоторых  категорий  граждан  Российской  Федерации  в  связи с

60-летием  Победы в  Великой  Отечественной  войне 1941 - 1945 годов")  или

ежемесячной доплаты к пенсии в соответствии с законодательством  Российской

Федерации,  законодательством  Удмуртской  Республики  или  иных  субъектов

Российской Федерации  обязуюсь в течение пяти рабочих дней сообщить об этом

в Министерство сельского хозяйства и продовольствия Удмуртской Республики в

письменной форме.

      В случае изменения места жительства в пределах Российской Федерации и

(или) номера счета в кредитной организации обязуюсь в  течение пяти рабочих

дней уведомить об этом  Министерство  сельского  хозяйства и продовольствия

Удмуртской Республики в письменной форме.

      Ежемесячную доплату к пенсии прошу перечислять в ____________________

___________________________________________________________________________

  (наименование кредитной организации, в которой открыт счет заявителя)

на мой счет N ____________________________________________________________.

      К заявлению приложены<*>

      1) __________________________________________________________________

      2) __________________________________________________________________

      3) __________________________________________________________________

      4) __________________________________________________________________

      5) __________________________________________________________________

      6) __________________________________________________________________

      В связи с непредставлением  справки, выданной территориальным органом

Пенсионного фонда  Российской  Федерации, о назначенной страховой пенсии по

старости (инвалидности) либо о пенсии,  досрочно оформленной в соответствии

с  Законом  Российской  Федерации  "О  занятости  населения  в   Российской

Федерации", указываю наименование территориального органа Пенсионного фонда

Российской Федерации, на учете в котором состою:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

         (наименование территориального органа Пенсионного фонда

        Российской Федерации, на учете в котором состоит заявитель)

________________________________    __________________________

     (расшифровка подписи)              (подпись заявителя)

                                               "__" ___________ 20__ года.

-------------------------

<*> Указываются представленные документы и копии документов в  соответствии

с  пунктом  6  Положения  о  назначении  и  выплате  ежемесячной  доплаты к

страховой пенсии лицам,  занимавшим  должности  руководителей организаций -

сельскохозяйственных       товаропроизводителей      и (или)       районных

агропромышленных объединений.

Заявление зарегистрировано: "__" ___________ 20__ года.

___________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, должность и подпись уполномоченного лица

  Министерства сельского хозяйства и продовольствия Удмуртской Республики)

                                                                   М.П.".