Приложение N 4. Форма листа записи предложений и замечаний по обсуждаемому проекту, собрании участников публичных слушаний или участвующих в общественных обсуждениях

Приложение N 4
к Положению о публичных слушаниях
и общественных обсуждениях
в муниципальном образовании "Город Ижевск",
утвержденному решением Городской
думы города Ижевска
от 21 июня 2018 г. N 562

Форма
листа записи предложений и замечаний по обсуждаемому проекту, собрании участников публичных слушаний или участвующих в общественных обсуждениях

     Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

     Место жительства _____________________________________________________

     Правоустанавливающие     документы  (заполняется     правообладателями

земельных  участков,  объектов  капитального строительства, жилых и нежилых

помещений на территории, применительно  к которой рассматривается проект на

публичных слушаниях)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

     Предложение, замечание по обсуждаемому проекту

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

     В соответствии  со статьей 9 Федерального  закона от 27 июля 2006 года

N 152-ФЗ "О персональных данных" даю  согласие Администрации города Ижевска

на  автоматизированную,  а  также  без  использования средств автоматизации

обработку  персональных  данных,  включая  сбор,  запись,   систематизацию,

накопление,  хранение,   уточнение  (обновление,   изменение),  извлечение,

использование,    передачу  (распространение,    предоставление,   доступ),

блокирование, обезличивание, удаление, уничтожение персональных данных.

     Персональные данные предоставляются для обработки в целях  обеспечения

соблюдения  законодательства  Российской Федерации, реализации Положения "О

публичных слушаниях и общественных  обсуждениях в муниципальном образовании

"Город Ижевск".

     Настоящее  согласие  может  быть  отозвано  в  письменной  форме путем

направления  в  Администрацию  города  Ижевска  письменного   сообщения  об

указанном отзыве в произвольной форме.

     Подпись _____________________________   дата ________________________

                                              Городская дума города Ижевска