Приложение 1

Приложение 1
к приказу Министерства
социальной политики и труда
Удмуртской Республики
от 30 июля 2018 г. N 309

"Приложение 2
к Административному регламенту
Министерства социальной политики и
труда Удмуртской Республики по
предоставлению государственной
услуги "Предоставление ежемесячной
денежной выплаты при рождении
третьего и последующих детей"

В _________________________________________________________________________

          (наименование территориального органа Минсоцполитики УР)

Заявление
о предоставлении ежемесячной денежной выплаты

1. _______________________________________________________________________,

             (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

страховой  номер  индивидуального  лицевого  счета  застрахованного  лица в

системе обязательного пенсионного страхования РФ (СНИЛС)

__________________________________________________________________________,

адрес места жительства: ___________________________________________________

__________________________________________________________________________,

 (на основании записи в паспорте или документе, подтверждающем регистрацию

                             по месту жительства)

адрес места пребывания: ___________________________________________________

__________________________________________________________________________,

номер телефона _______________________,

документ, удостоверяющий личность:

Наименование документа
Серия, номер (при наличии)		Дата выдачи
Кем выдан
Дата рождения

Статус лица, имеющего право на получение ежемесячной денежной выплаты:

__________________________________________________________________________.

              (указать - мать, отец, лицо, их заменяющее)

2. Сведения о представителе: ______________________________________________

__________________________________________________________________________,

            (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя)

адрес места жительства: ___________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места пребывания: ___________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места фактического проживания: ______________________________________

__________________________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность:

Наименование документа
Серия, номер (при наличии)		Дата выдачи
Кем выдан

документ, подтверждающий полномочия представителя:

Наименование документа
Серия, номер (при наличии)			Дата выдачи
Кем выдан
Срок действия полномочий (указывается при наличии в документе)

3. Прошу назначить ежемесячную выплату при рождении третьего и  последующих

детей:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка	Число, месяц, год рождения ребенка

4. Сведения о составе семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения	Родственные отношения	Род занятий * (работающий, студент, пенсионер, др.)

--------------------------------

* В  случае   если  кто-либо   из  членов   семьи  в  течение  12  месяцев,

предшествующих  месяцу  обращения  за  назначением  ежемесячной выплаты, не

работал, указывается "неработающий с "__" _________ 20__ г.".

5. Сведения о доходах семьи.

Сообщаю, что за двенадцать последних календарных месяцев

с "__" ___________ 20__ г. по "__" ___________ 20__ г. я/моя семья имел(-а)

следующие виды доходов:

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

N п/п	Вид полученного дохода	Член семьи	Место получения дохода
1	Доходы, полученные от трудовой деятельности
2	Социальные выплаты (пенсии, компенсационные выплаты, пособия, стипендии и иные выплаты)
4	Полученные алименты
5	Другие доходы

--------------------------------

* В случае если указываются другие доходы, в графе "Место получения дохода"

дополнительно указывается полученная сумма.

6. Настоящим  заявлением  подтверждаю (делается  отметка  в соответствующем

квадрате):

/-\

| | трудовой  книжки  не  имею,  не  работал(-а) и  не работаю по трудовому

\-/

договору,   не   осуществляю   деятельность   в  качестве   индивидуального

предпринимателя,  адвоката,  нотариуса, занимающегося частной практикой, не

отношусь к иным физическим лицам,  профессиональная  деятельность которых в

соответствии с федеральными законами подлежит государственной регистрации и

(или) лицензированию: ____________________________________________________.

                                           (подпись заявителя)

7. Другой родитель _______________________________________________________:

                   (фамилия, имя, отчество (при наличии) другого родителя)

/-\

| | не  работает  по  трудовому  договору,  не  осуществляет деятельность в

\-/

качестве    индивидуального    предпринимателя,     адвоката,    нотариуса,

занимающегося  частной  практикой,  не  относится  к иным физическим лицам,

профессиональная  деятельность   которых  в   соответствии  с  федеральными

законами подлежит государственной регистрации и (или) лицензированию;

/-\

| | работает  по  трудовому  договору, осуществляет деятельность в качестве

\-/

индивидуального предпринимателя, адвоката, нотариуса, занимающегося частной

практикой, относится к иным физическим лицам, профессиональная деятельность

которых  в  соответствии  с федеральными  законами подлежит государственной

регистрации и (или) лицензированию:

__________________________________________________________________________,

                 (указать место работы другого родителя)

__________________________________________________________________________,

                    (указать адрес другого родителя)

__________________________________________________________________________.

                            (подпись заявителя)

8. За назначением  ежемесячной  денежной выплаты в другие органы социальной

защиты населения не обращалась ___________________________________________.

                                           (подпись заявителя)

9. Дополнительно сообщаю:

родительских прав в отношении ребенка (детей) не лишена;

дети не находятся на полном государственном обеспечении;

дети не находятся под опекой _____________________________________________.

                                            (подпись заявителя)

10. Ежемесячную денежную выплату прошу перечислять в

___________________________________________________________________________

      (кредитная организация, организация федеральной почтовой связи)

N _________________________________________________________________________

       (номер филиала/структурного подразделения кредитной организации)

на счет N ________________________________________________________________.

            (номер счета, открытого в филиале/структурном подразделении

                                 кредитной организации)

11. В соответствии  с Федеральным  законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  даю согласие на обработку моих персональных данных в

территориальном  органе  Минсоцполитики УР, а также на их использование при

информационном    обмене   с    другими   организациями,   участвующими   в

предоставлении  государственной  услуги,  на  период  до  истечения  сроков

хранения  соответствующей  информации или документов,  содержащих указанную

информацию,  определяемых  в  соответствии  с  законодательством Российской

Федерации: _______________________________________________________________.

                                (подпись заявителя)

12. Обязуюсь своевременно извещать  территориальный орган Минсоцполитики УР

о наступлении  обстоятельств,  влекущих  изменение  или прекращение выплаты

ежемесячной денежной выплаты: ____________________________________________.

                                          (подпись заявителя)

13. Достоверность  представленных  сведений подтверждаю. Об ответственности

за  представление  недостоверных   сведений   предупреждена.  Об  уголовной

ответственности  за  представление  заведомо  ложных  и (или) недостоверных

сведений,  умолчание  о фактах,  влекущих  прекращение  социальных  выплат,

предусмотренной   статьей   159.2   "Мошенничество  при  получении  выплат"

Уголовного кодекса Российской Федерации, предупреждена:

__________________________________________________________________________.

                            (подпись заявителя)

К заявлению прилагаю следующие документы:

__________________________________________________________________________;

__________________________________________________________________________;

__________________________________________________________________________.

"__" ___________ ____ г.        _____________________________

      (дата)                         (подпись заявителя)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление и документы зарегистрированы ____________________________________

                                       (дата приема и регистрационный номер

                                                     заявления)

_____________          ____________________________________________________

  (подпись)                       (фамилия, инициалы должностного лица)

Примечание: заявление заполняется синими или черными чернилами (пастой)

---------------------------------------------------------------------------

                            (линия отреза)

Расписка-уведомление о приеме документов

Заявление гр. _____________________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Дата приема заявления	Подпись должностного лица	Фамилия, инициалы должностного лица

Номер телефона для получения информации _________________________________".