Приложение 3. Регистрационный лист собрания участников публичных слушаний

Приложение 3
к Положению "О публичных слушаниях,
общественных обсуждениях в городе Сарапуле"

РЕГИСТРАЦИОННЫЙ ЛИСТ
собрания участников публичных слушаний

по проекту

Дата проведения:С "__"___________________ 20___г.

               до "__"___________________ 20___г.

Место проведения:____________________________________

N п/п	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) (наименование юридического лица)	Год рождения (основной государственный Регистрационный номер для юридического лица)	Паспортные данные	Место жительства (место нахождения и адрес для юридического лица)	Согласие на обработку персональных данных	Подпись
					Даю согласие организатору, ответственному за организацию и проведение публичных слушаний (адрес места проведения собрания участников публичных слушаний: ), на обработку своих персональных данных - любые действия (операции) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных в целях участия в публичных слушаниях по проекту муниципального правового акта Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие: фамилия, имя, отчество; дата рождения; адрес места жительства, данные паспорта. Согласие на обработку персональных данных действует в течение одного года со дня его подписания и может быть отозвано мной в любое время на основании моего письменного заявления в комиссию, ответственную за организацию и проведение публичных слушаний.

Подпись представителя организатора проведения

публичных слушаний, общественных обсуждений

_____________________________ ______________ ___________________

        должность                 подпись           Ф.И.О