Приложение 1

Приложение 1
к приказу Министерства строительства,
жилищно-коммунального хозяйства и
энергетики Удмуртской Республики
от 13 июня 2018 г. N 01-05/281

"Приложение 1
к Административному регламенту

                                  кому: Министерство строительства,

                                  жилищно-коммунального хозяйства и

                                  энергетики Удмуртской Республики

                                  от кого:

                                  ___________________________________

                                  ___________________________________

                                       (наименование заявителя

                                    (наименование, организационно-

                                  ___________________________________

                                  ___________________________________

                                    правовая форма, ИНН, КПП, ОГРН

                                    юридический и почтовый адреса,

                                         Ф.И.О. руководителя,

                                  ___________________________________

                                  ___________________________________

                                     телефон - для юридических лиц;

                                       Ф.И.О., адрес регистрации,

                                  ___________________________________

                                  ___________________________________

                                   данные документа, удостоверяющего

                                  личность, ИНН - для физических лиц)

Заявление
об инициировании принятия решения о подготовке документации по планировке территории

     Прошу принять решение о подготовке документации по планировке

территории: проект планировки территории, проект межевания территории

                       (ненужное зачеркнуть)

для размещения объекта капитального строительства республиканского

значения, не являющегося линейным объектом; линейного объекта

капитального строительства республиканского значения, планируемого

к размещению*

                       (ненужное зачеркнуть)

_____________________________________________________________________

 (наименование муниципального района, поселения, городского округа)

____________________________________________________________________,

в границах территории _______________________________________________

                            (указать информацию о территории:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

       элемент планировочной структуры поселения, городского

          округа, границы улично-дорожной сети поселения,

_____________________________________________________________________

  городского округа, границы естественных природных объектов и т.п.)

     Информация о планируемом к размещению объекте: _________________

_____________________________________________________________________

     (данные о виде, назначении, наименовании, характеристиках,

_____________________________________________________________________

         местоположении объекта капитального строительства

              (наименование муниципального района,

_____________________________________________________________________

            поселения, городского округа, населенного

               пункта), а также характеристики зон

_____________________________________________________________________

       с особыми условиями использования территорий в случае,

_____________________________________________________________________

           если установление таких зон требуется в связи

         с размещением объекта капитального строительства)

     Дополнительно сообщаю:

     1. Сведения о праве пользования земельным участком (при наличии)

в случае планируемого к размещению объекта капитального строительства

республиканского значения, не являющегося линейным объектом _________

_____________________________________________________________________

                      (наименование документа)

_____________________________ от "___" ______________ 20__ г. N ____.

    2. Финансирование работ по подготовке документации по планировке

территории предусматривается за счет средств _______________________

                                            (источник финансирования:

____________________________________________________, предусмотренных

          бюджет Удмуртской Республики,

      собственные средства заявителя и т.п.)

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

    (указывается пункт, наименования и реквизиты государственной

       программы, инвестиционной программы либо иной подобной,

       предусматривающей расходы на подготовку документации по

     планировке территории) (заполняется в случае, если создание

 объекта предусмотрено за счет средств бюджета Удмуртской Республики)

3. В соответствии с частью 5.1 статьи 45 Градостроительного кодекса Российской Федерации и пунктом 4 Порядка принятия уполномоченным органом решения о подготовке документации по планировке территории, ее проверки и согласования, утвержденного постановлением Правительства Удмуртской Республики от 15.12.2014 N 517, к заявлению прилагаются следующие документы (отметку о прилагаемых документах сделать в крайней левой графе):

Отметка	N п/п	Наименование прилагаемого документа	Кол-во страниц
	1	проект задания на подготовку документации по планировке территории (во всех случаях);
	2	официальное письмо органа местного самоуправления поселения, городского округа о согласии на подготовку документации по планировке территории (в случае инициирования принятия решения о подготовке документации по планировке территории в целях размещения объектов капитального строительства республиканского значения, не являющихся линейными объектами).

___________________   _____________   _______________________________

    (должность)         (подпись)          (расшифровка подписи)

"___" ______________ 20__ г.                                     М.П.

*Для линейного объекта, расположенного в границах двух и более муниципальных районов, указывается наименование всех муниципальных образований".