Приложение 11. Пояснительная записка к сводной заявке на лекарственные препараты для медицинского применения, назначаемые для лечения в амбулаторных условиях отдельным категориям граждан Удмуртской Республики, имеющим и сохранившим право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, на 2019 год

Приложение 11
к распоряжению
МЗ УР
от 16 июля 2018 г. N 868

Форма

Пояснительная записка к сводной заявке на лекарственные
препараты для медицинского применения, назначаемые для лечения в амбулаторных условиях отдельным категориям граждан Удмуртской Республики, имеющим и сохранившим право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, на 2019 год

________________________________________________________________________

                        наименование нозологии

Число федеральных льготополучателей, сохранивших право на получение

набора социальных услуг в части лекарственного обеспечения по курируемой

нозологии, человек:

- по состоянию на 01.01.2017: _____________________;

- по состоянию на 01.01.2018: ____________, прирост за год: ___________;

- по состоянию на 01.07.2018: ___________, прирост за 6 месяцев:_______;

- среднемесячный прирост за 2018 год: _________________________________;

- планируемое число федеральных льготополучателей на 31.12.2018 с учетом

среднемесячного прироста: _____________________________________________.

Число граждан, включенных в Заявку по курируемой нозологии по программе

ОНЛП, человек:

- в 2017 году: __________;

- в 2018 году: __________.

Число граждан, получивших лекарственные препараты по курируемой

нозологии по программе ОНЛП, человек:

- в 2017 году: _________;

- в 2018 году: _________.

Расчетная сумма Заявки по курируемой нозологии на 2018 год исходя из

финансового норматива (807,2 рубля в 2017 году), количества

льготополучателей на начало года с учетом среднемесячного прироста,

рублей: _____________________________.

Фактическая сумма Заявки по курируемой нозологии на 2018 год, рублей:

_____________________________.

Расчетная сумма Заявки по курируемой нозологии на 2019 год исходя из

финансового норматива (823,4 рубля в 2018 году), количества

льготополучателей на начало года с учетом среднемесячного прироста,

рублей: __________________________.

Планируемая сумма Заявки по курируемой нозологии на 2019 год, рублей:

____________________________.

Главный внештатный специалист МЗ УР ___ (подпись) _____________ (Ф.И.О.)

телефон _________________________________,

электронный адрес: ______________________.