Приложение 7. Сведения о потребности в лекарственных препаратах для медицинского применения по льготополучателям, страдающим диабетом, запланированным на получение набора социальных услуг в 2019 году

Приложение 7
к распоряжению
МЗ УР
от 16 июля 2018 г. N 868

Форма

Сведения о потребности в лекарственных препаратах
для медицинского применения по льготополучателям, страдающим диабетом, запланированным на получение набора социальных услуг в 2019 году

Наименование медицинской организации ________________________

N п/п	Пациент	Наименование лекарственного препарата по МНН, форма выпуска, дозировка, фасовка	Данные за 2018 год			Заявлено на 2018 год	Прогноз на 2019 год			Динамика изменения потребности в 2019 году по отношению к 2018 году
			схема лечения, дозы, кратность приема в день	потребность на месяц	потребность на год		схема лечения, дозы, кратность приема в день	потребность на месяц	потребность на год
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11

Руководитель медицинской организации ______ (подпись) _________ (Ф.И.О.)

Исполнитель _______ (подпись) ________ (Ф.И.О.) ________ (телефон)