Приложение 10. Персонифицированная потребность на лекарственные препараты для медицинского применения, назначаемые для лечения в амбулаторных условиях отдельным категориям граждан Удмуртской Республики, имеющим и сохранившим право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, на 2019 год

Приложение 10
к распоряжению
МЗ УР
от 16 июля 2018 г. N 868

Форма

Персонифицированная потребность на лекарственные препараты
для медицинского применения, назначаемые для лечения в амбулаторных условиях отдельным категориям граждан Удмуртской Республики, имеющим и сохранившим право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, на 2019 год

Категория льготополучателей (нозология) _____________________________

N п/п	Ф.И.О. пациента	Дата рождения	Адрес	К какой медицинской организации прикреплен для обслуживания	МНН лекарственного препарата, форма выпуска, дозировка, фасовка	Расчетное количество ЛП на 2019 год, уп.	Расчетная цена, руб.	Расчетная сумма, руб.
1
2
...
ИТОГО	X	X	X	X	X	X	X

Главный внештатный специалист МЗ УР, подпись ___________________________

Исполнитель (Ф.И.О., контактный телефон), подпись ______________________