Приложение 5. Пояснительная записка к заявке на лекарственные препараты для медицинского применения, медицинские изделия, специализированных продукты лечебного питания для детей-инвалидов, назначаемые для лечения в амбулаторных условиях отдельным категориям граждан Удмуртской Республики, имеющим и сохранившим право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, на 2019 год

Приложение 5
к распоряжению
МЗ УР
от 16 июля 2018 г. N 868

Пояснительная записка к заявке на лекарственные препараты
для медицинского применения, медицинские изделия, специализированных продукты лечебного питания для детей-инвалидов, назначаемые для лечения в амбулаторных условиях отдельным категориям граждан Удмуртской Республики, имеющим и сохранившим право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, на 2019 год

________________________________________________________________________

                наименование медицинской организации

Лицо, ответственное в медицинской организации за реализацию программы

ОНЛП:

Ф.И.О., должность: ____________________________________________________,

контактный телефон ____________________________________________________,

адрес электронной почты: ______________________________________________,

N приказа об ответственности _______________________, дата ____________.

Число врачей/фельдшеров, имеющих право выписки рецептов по программе

ОНЛП:

_______________/___________________.

Число прикрепленных федеральных льготополучателей, сохранивших право

на ГСП:

- по состоянию на 31.12.2017: ______________;

- по состоянию на 01.01.2018: ______________;

- по состоянию на 20.07.2018: ______________;

- среднемесячный прирост: __________________.

Число граждан, получивших лекарственные препараты по программе ОНЛП в

2017 году согласно отчетным данным МЗ УР, человек: ____________________.

Сумма по отпущенным лекарственным препаратам в 2017 году, рублей:______.

Расчетная сумма Заявки на 2019 год исходя из финансового норматива (823,4

рубля в 2018 году), количества прикрепленных льготополучателей на начало

года, с учетом среднемесячного прироста, рублей (в соответствии с

ориентировочным распределением субвенций): ____________________________.

Итоговая сумма заявки к защите на 2019 год, рублей: ___________________.

Количество МНН в заявке: _______________.

Кол-во ЛП в заявке по МНН с учетом формы выпуска: ___________________.

Руководитель медицинской организации ______ (подпись) _________ (Ф.И.О.)

Исполнитель ______ (подпись) ___________ (Ф.И.О.) ____________ (телефон)