Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 9
к распоряжению
МЗ УР
от 16 июля 2018 г. N 868
Форма
Сводная потребность на лекарственные препараты
для медицинского применения, назначаемые для лечения в амбулаторных условиях отдельным категориям граждан Удмуртской Республики, имеющим и сохранившим право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, на 2019 год
Категория льготополучателей (нозология) ____________________
N |
МНН лекарственного препарата, форма выпуска, дозировка, фасовка |
Поквартальная поставка лекарственных препаратов, упаковок |
Итоговое количество на 2019 год, упаковок |
Расчетная цена на 2019 год с учетом НДС, руб. |
Расчетная сумма, руб. |
|||
I |
II |
III |
IV |
|||||
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
... |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ИТОГО: |
|
|
|
|
|
|
|
Главный внештатный специалист МЗ УР, подпись ___________________________
Исполнитель (Ф.И.О., контактный телефон), подпись ______________________
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.