Приложение N 5. Уведомление о реакциях и осложнениях, возникших у реципиентов в связи с трансфузией (переливанием) донорской крови и (или) ее компонентов

Приложение N 5
к распоряжению
МЗ УР
от 30 июля 2018 г. N 923

Уведомление о реакциях и осложнениях, возникших
у реципиентов в связи с трансфузией (переливанием) донорской крови и (или) ее компонентов

Куда: Главному врачу БУЗ УР "РСПК МЗ УР" А.А. Зараеву:

e-mail: udmrspk@.inbox.ru

От кого: _______________________________________________________________

        указывается наименование организации, в которой выявлены реакции

        и (или) осложнения у реципиента, возникшие в связи с трансфузией

                          (переливанием) донорской крови

Информация о трансфузии (переливании) донорской крови и (или) ее

компонентов, в результате проведения которой у реципиента возникла

реакция и (или) осложнение

1. Перелиты донорская кровь и (или) ее компоненты:

кровь _________________________________________________________________;

эритроцитсодержащие компоненты ________________________________________;

тромбоциты ____________________________________________________________;

свежезамороженная плазма ______________________________________________;

гранулоциты ___________________________________________________________;

аллогенные компоненты _________________________________________________;

аутологичные компоненты _______________________________________________.

2. Дата и время переливания донорской крови и (или) ее компонентов:

_______________________________________________________________________.

3. Вид реакции и (или) осложнения, возникших у реципиента в связи с

переливанием донорской крови и (или) ее компонентов:

_______________________________________________________________________.

4. Номер донации крови и (или) ее компонентов: ________________________;

Идентификационный код донора крови и (или) ее компонентов: ____________;

Группа крови АВО и резус-принадлежность: ______________________________;

Объем перелитой донорской крови и (или) ее компонентов: _______________;

Наименование организации, которая заготовила донорскую кровь и (или) ее

компоненты ____________________________________________________________.

Дата заготовки донорской крови и (или) ее компонента: _________________.

Дата и время доставки в ЛПУ донорской крови и (или) ее компонента в

ЛПУ ___________________________________________________________________.

Хранение донорской крови и (или) ее компонента в ЛПУ (условия, время)

________________________________________________________________________

5. Степень тяжести реакции и (или) осложнения, возникших у реципиента в

связи с трансфузией (переливанием) донорской крови и (или) ее

компонентов: субклиническая ___________________________________________;

длительная утрата трудоспособности ____________________________________;

умеренная (без угрозы жизни) __________________________________________;

умеренная (с угрозой жизни) ___________________________________________;

летальный исход _______________________________________________________.

Главный врач: ___________________________ _______________ ______________

                         Ф.И.О.               Подпись          Дата

место печати

тел: _________________ факс: ______________ e-mail: ____________________

Примечания:

1. Уведомление заполняется врачом, проводящим трансфузию (переливание)

донорской крови и (или) ее компонентов, в каждом случае выявления реакции

и (или) осложнения, возникших у реципиента в связи с трансфузией

(переливанием) донорской крови и (или) ее компонентов.

2. Уведомление заполняется в организации, в которой у реципиента выявлены

реакции и (или) осложнения, возникшие в связи с трансфузией (переливанием)

донорской крови.