Приложение 3

Приложение 3
к Регламенту приема участников
государственной программы
и членов их семей, их временного
размещения, предоставления правового
статуса и обустройства на территории
Удмуртской Республики

Отчет _______________________________________________________________
(наименование исполнителя мероприятий)
по оказанию услуг, в том числе государственных, участникам Государственной программы по содействию добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом, и членам их семей,
по состоянию на "___" __________ 20__ года

Исполнитель мероприятий подпрограммы	Дата обращения участника (члена семьи) в ведомство	Участники подпрограммы				Члены семьи, чел.				Адрес места регистрации (проживания)<*>	Место работы на территории вселения, должность
		Ф.И.О.	пол	возраст	статус пребывания на территории Удмуртской Республики	Ф.И.О.	пол	возраст	статус пребывания на территории Удмуртской Республики
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12

----------------------------

<*> В случае если адрес регистрации не совпадает с адресом проживания, указывать и адрес регистрации, и адрес проживания.

Наименование оказанной услуги, в том числе государственной	Дата оказания услуги, в том числе государственной	Стоимость
		всего, тыс. руб.	в том числе
			средства федерального бюджета	средства бюджета Удмуртской Республики, предусмотренные подпрограммой	прочие источники
13	14	15	16	17	18

Руководитель          _______________  _______________________

                         (подпись)             (Ф.И.О.)

исп. ______________________

            (Ф.И.О.)

тел. ______________________