Приложение 11. Заявление

Приложение 11
к распоряжению МЗ УР
от 2 июля 2018 г. N 763

Председателю

Комиссии Министерства здравоохранения

Удмуртской Республики по отбору

пациентов для проведения процедуры ЭКО

за счет средств ОМС

Ф.И.О. гражданина: ____________________

______________________________________,

место жительства: _____________________

______________________________________,

документ, удостоверяющий личность: ____

______________________________________,

(серия, номер)

почтовый адрес для ответа: ____________

______________________________________,

контактный телефон ____________________

______________________________________,

электронный адрес (при наличии):

______________________________________,

Ф.И.О. законного представителя

(доверенного лица)<*>:

______________________________________,

место жительства законного

представителя (доверенного лица)<*>:

_______________________________________

______________________________________,

документ, удостоверяющий личность

законного представителя (доверенного

лица):<*> ____________________________

______________________________________,

(серия, номер)

почтовый адрес для ответа<*>: ________

______________________________________,

контактный телефон<*> ________________

Заявление

Прошу рассмотреть вопрос о направлении меня на проведение процедуры

экстракорпорального оплодотворения и/или переноса криоконсервированных

эмбрионов в

___________________________________________________________________________

наименование медицинской организации

__________________________________________________________________________.

подпись, дата

С перечнем медицинских организаций, осуществляющих проведение процедуры

экстракорпорального оплодотворения и/или переноса криоконсервированных

эмбрионов за счет средств обязательного медицинского страхования,

ознакомлен(-а)

__________________________________________________________________________.

подпись, дата

--------------------------------

Примечание: <*> Пункты заполняются в случае обращения законного

представителя (доверенного лица) пациента.