Приложение 17. Отчет-регистр пациентов, получивших процедуру экстракорпорального оплодотворения и переноса криоконсервированных эмбрионов за счет средств обязательного медицинского страхования

Приложение 17
к распоряжению МЗ УР
от 2 июля 2018 г. N 763

Отчет-регистр
пациентов, получивших процедуру экстракорпорального оплодотворения и переноса криоконсервированных эмбрионов за счет средств обязательного медицинского страхования<*>

___________________________________________________

(наименование медицинской организации)

___________________________________________________

(отчетный период)

Шифр пациента	Дата рождения	Место жительства	Диагноз (показания к ЭКО)	Дата направления в медицин. организацию для проведения ЭКО	Период проведения процедуры или причины переноса даты вступления в протокол	Дата переноса эмбриона (при отсутствии переноса указать причину)	Результат применения ЭКО: наступила беременность или нет по данным		Медицинская организация, в которой осуществляется наблюдение
							ХГЧ:	УЗИ:
							да - 1, нет - 2	да - 3, нет - 4

Дата _____________

Руководитель медицинской организации ______________________________________

(Ф.И.О., подпись)

Печать медицинской организации

--------------------------------

<*> Отчет представляется медицинскими организациями, в которых

проводилась процедура ЭКО за счет средств ОМС, представляется ежемесячно до

5-го числа месяца, следующего за отчетным.