Приложение 21. Отчет-реестр пациентов с бесплодием, нуждающихся в лечении бесплодия методом экстракорпорального оплодотворения и переноса криоконсервированных эмбрионов за счет средств обязательного медицинского страхования, за отчетный период

Приложение 21
к распоряжению МЗ УР
от 2 июля 2018 г. N 763

Отчет-реестр
пациентов с бесплодием, нуждающихся в лечении бесплодия методом экстракорпорального оплодотворения и переноса криоконсервированных эмбрионов за счет средств обязательного медицинского страхования, за отчетный период<*>

Наименование ЛПУ: ___________________________________

Отчетный период: ____________ (месяц) _______________________ (год) ____

N п/п	Ф.И.О. пациента	Вид бесплодия	Дата постановки на учет	Дата снятия с учета	Ранее проводимые процедуры ЭКО по ОМС (количество)	Ранее проводимые процедуры ЭКО за личные средства (количество)

Дата _______________________

Руководитель медицинской организации ______________________________________

(Ф.И.О., подпись)

Печать медицинской организации

--------------------------------

<*> Отчет представляется лечебными учреждениями, в которых

осуществляется стационарное или амбулаторное лечение пациентов с

осложнениями ЭКО, представляется ежеквартально до 7-го числа месяца,

следующего за отчетным.