Приложение 6. Протокол N _____ решения врачебной комиссии о направлении (отказе в направлении) медицинских документов пациента в Комиссию Министерства здравоохранения Удмуртской Республики по отбору пациентов для проведения процедуры экстракорпорального оплодотворения и/или переноса криоконсервированного эмбриона за счет средств обязательного медицинского страхования от ______ 20___ г.

Приложение 6
к распоряжению МЗ УР
от 2 июля 2018 г. N 763

Протокол N _____
решения врачебной комиссии о направлении (отказе в направлении) медицинских документов пациента в Комиссию Министерства здравоохранения Удмуртской Республики по отбору пациентов для проведения процедуры экстракорпорального оплодотворения и/или переноса криоконсервированного эмбриона за счет средств обязательного медицинского страхования от ______ 20___ г.

Врачебной комиссией _______________________________________________________

(наименование ЛПУ)

рассмотрены медицинские документы пациента:

Ф.И.О.:

__________________________________________________________________________,

домашний адрес:

__________________________________________________________________________,

социальный статус:

__________________________________________________________________________,

диагноз:

__________________________________________________________________________.

Принято решение о направлении/отказе в направлении<*> (нужное подчеркнуть)

медицинских документов пациента в Комиссию Министерства здравоохранения

Удмуртской Республики по отбору пациентов для проведения процедуры ЭКО за

счет средств ОМС:

__________________________________________________________________________.

Председатель врачебной комиссии

___________________________________________________________________________

Члены врачебной комиссии:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

--------------------------------

Примечание: <*> В случае принятия решения об отказе в направлении

медицинских документов необходимо указать причину отказа.