Приложение 14. Сведения о медицинской организации, выполнившей процедуру ЭКО по направлению для проведения процедуры экстракорпорального оплодотворения за счет средств обязательного медицинского страхования

Приложение 14
к распоряжению МЗ УР
от 2 июля 2018 г. N 763

Форма

Сведения о медицинской организации,
выполнившей процедуру ЭКО по направлению для проведения процедуры экстракорпорального оплодотворения за счет средств обязательного медицинского страхования<*>

N __________________ от _________________________ 20__ г.

___________________________________________________________________________

(наименование медицинской организации, проводившей ЭКО)

_______________________ ______________________ ____________________________

(шифр пациента) (дата рождения) (возраст пациента)

___________________________________________________________________________

(период проведения ЭКО) (результат проведенного лечения)

____________________________________________ ______________________________

(руководитель медицинской организации) М.П. (Ф.И.О.)

--------------------------------

<*> Представляется в Управление лечебно-профилактической помощи детям и

матерям МЗ УР по почте, дополнительно факсом (60-23-83) и электронной

почтой в отсканированном виде (det2@minzdrav.udmlink.ru) в срок не более

двух рабочих дней с момента включения пациента в цикл ЭКО.