Приложение 9. Направление для проведения процедуры переноса криоконсервированного эмбриона в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования от "__" ______ 20__ г.

Приложение 9
к распоряжению МЗ УР
от 2 июля 2018 г. N 763

Форма

Направление
для проведения процедуры переноса криоконсервированного эмбриона в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования
от "__" ______ 20__ г.

___________________________________________________________________________

(Ф.И.О. направляемого пациента для проведения ЭКО)

___________________________________________________________________________

(шифр пациента) (дата рождения) (возраст пациента)

___________________________________________________________________________

(документ, удостоверяющий личность, серия, номер, выдан)

___________________________________________________________________________

(полис ОМС) (СНИЛС)

___________________________________________________________________________

(адрес регистрации/места жительства)

___________________________________________________________________________

(код диагноза по МКБ-10)

___________________________________________________________________________

(первичное/повторное обращение для проведения процедуры ЭКО)

___________________________________________________________________________

Министерство здравоохранения Удмуртской Республики, ул. Красная, 144,

г. Ижевск, 426008, тел. 51-37-70, факс 51-38-39, e-mail:

info@minzdrav.udmlink.ru (наименование органа исполнительной власти

субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения, выдавшего

направление, адрес, тел., факс, адрес электронной почты)

___________________________________________________________________________

(Ф.И.О. должностного лица, должность) (подпись, М.П.) (должность)