Приложение 12. Заявление о согласии на обработку персональных данных

Приложение 12
к распоряжению МЗ УР
от 2 июля 2018 г. N 763

Заявление
о согласии на обработку персональных данных

Я, _______________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

даю согласие Министерству здравоохранения Удмуртской Республики на

обработку и использование данных, содержащихся в настоящем заявлении, с

целью организации оказания медицинской помощи по проведению процедуры ЭКО.

1. Дата рождения: ___________________. 2. Пол: _______________________.

(число, месяц, год) (женский, мужской -

указать нужное)

5. Документ, удостоверяющий личность:

___________________________________________________________________________

(наименование, номер и серия, кем и когда выдан)

__________________________________________________________________________.

6. Адрес по месту жительства:

___________________________________________________________________________

(почтовый адрес по месту жительства)

__________________________________________________________________________.

7. Адрес фактического проживания:

___________________________________________________________________________

(почтовый адрес фактического проживания, контактный телефон)

__________________________________________________________________________.

8. Серия, N полиса обязательного медицинского страхования (при наличии),

наименование страховой медицинской организации, выдавшей полис ОМС:

__________________________________________________________________________.

9. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии):

__________________________________________________________________________.

10. Сведения о законном представителе (доверенном лице)<*>:

- фамилия, имя, отчество, дата рождения: ______________________________

__________________________________________________________________________;

- почтовый адрес места жительства, фактического проживания, телефон:

__________________________________________________________________________;

- документ, удостоверяющий личность:

__________________________________________________________________________;

(наименование, номер и серия, кем и когда выдан)

- документ, подтверждающий полномочия законного представителя:

__________________________________________________________________________.

(наименование, номер и серия, кем и когда выдан)

--------------------------------

Примечание: <*> Пункт 8 настоящего заявления заполняется в том случае,

если заявление заполняет законный представитель (доверенное лицо)

гражданина Российской Федерации.

На передачу лично мне сведений о дате госпитализации и иных данных по

телефонам, указанным в настоящем заявлении, согласен (согласна) (нужное

подчеркнуть).

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Ф.И.О. и подпись гражданина (гражданки) ___________________

Дата ____________________