Приложение 3. Осмотр детским урологом-андрологом (урологом, детским хирургом), детским эндокринологом (эндокринологом), детским хирургом, оториноларингологом, неврологом, офтальмологом, гинекологом, детским стоматологом (стоматологом)

Приложение 3
к приказу МЗ УР
от 30 декабря 2014 г. N 1114

                 Осмотр детским урологом-андрологом 

                     (урологом, детским хирургом)

Жалобы: (нет) _______________

Наличие отеков (да, нет): ___________

Живот (нормальной формы): _______

пальпация (мягкий, безболезненный):

Почки, пальпация (не пальпируются):

С-м Пастернацкого (отрицательный, положительный): __________________

Мочеиспускание  (болезненное,  безболезненное,  частое,  редкое, без

изменений): ________________________________________________________

Моча (светло-желтая, прозрачная): __________________________________

Паховая    область,   пальпация   (патологических   образований   не

определяется):

____________________________________________________________________

Наружные половые органы (по мужскому типу, по женскому типу):

Яички   пальпируются  (в  мошонке,  размер  соответствует  возрасту,

придатки не изменены):

____________________________________________________________________

Половой член (нормальной формы, длины, соответствует возрасту):

____________________________________________________________________

Головка полового члена (открывается): ______________________________

Наружное отверстие уретры (в центре головки): ______________________

Половая форма: P_______, Ax, F

Заключение _________________________________________________________

Рекомендации: ______________________________________________________

Дата __________________ Подпись ______________________

            Осмотр детским эндокринологом (эндокринологом)

                                             Возраст     пол женск.

Жалобы:

____________________________________________________________________

                                             Рост

                                             Вес

Состояние удовлетворительное

Телосложение пропорциональное Ma Ax P Me

Кожа: умеренной влажности, сухая; стрии - нет

Отложение   подкожной   жировой   клетчатки  умеренное  (избыточное,

недостаточное)

Щитовидная железа не увеличена (1 ст. по ВОЗ, 2 ст. по ВОЗ) ЧСС

мин.

Стул регулярный

Заключение:

____________________________________________________________________

Рекомендации:

____________________________________________________________________

Дата __________________ Подпись ______________________

                Осмотр эндокринологом (эндокринологом)

                                              возраст     пол мужск.

Жалобы: ____________________________________________________________

Рост:

Состояние удовлетворительное Вес

Телосложение пропорциональное Ax P V L F Test

Кожа: умеренной влажности, сухая; стрии - нет

Отложение   подкожной   жировой   клетчатки  умеренное  (избыточное,

недостаточное)

Щитовидная  железа  не увеличена (I ст. по ВОЗ, II ст. по ВОЗ) ЧСС в

мин.

Стул регулярный

Заключение:

____________________________________________________________________

Рекомендации:

____________________________________________________________________

Дата __________________ Подпись ______________________

                     Осмотр детским хирургом

дата:                                         возраст:

Жалобы (нет): ______________________________________________________

Объективный статус:

Общее состояние (удовлетворительное): ______________________________

Кожа (чистая, физиологической окраски): ____________________________

Слизистые (розовые, чистые): _______________________________________

Живот   при   пальпации   (мягкий,   безболезненный,   опухолевидных

образований не

определяется): _____________________________________________________

Паренхиматозные органы (не увеличены): _____________________________

Почки (не пальпируются): ___________________________________________

Дизурии (нет): _____________________________________________________

Стул (регулярный, оформленный): ____________________________________

Локальный статус: __________________________________________________

Диагноз: ___________________________________________________________

Рекомендации: ______________________________________________________

Подпись

                    Осмотр отоларингологом

Жалобы: ____________________________________________________________

Риноскопия: ________________________________________________________

Фарингоскопия: _____________________________________________________

Отоскопия: _________________________________________________________

АД: ________________________________________________________________

AS: ________________________________________________________________

Носоглотка: ________________________________________________________

Диагноз: ___________________________________________________________

____________________________________________________________________

Рекомендации: ______________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Дата __________________ Подпись ______________________

                     Осмотр неврологом

Неврологический статус -               Голова -

Менингеальные знаки -

Ч.М.Н.: зрачки -           фотореакция -        диплопия -

нистагм -                  страбизм -

движения глазных яблок -

конвергенция -

носогубные складки -

язык -

Мышечный тонус -

сила -

Сухожильные, периостальные рефлексы -

с рук -                   с ног -

Патологические знаки -

подошвенный рефлекс -

брюшные рефлексы -

Координационные пробы -

пальценосовая проба -

интенция -

в позе Ромберга -

атаксия -

Походка -

Гиперкинезы -

Чувствительность -

Вегетативная нервная система -

Диагноз:___________________________________________________________

Рекомендации:______________________________________________________

Дата ____________ Подпись ______________

                      Осмотр офтальмологом

Дата VOD

VOS

Жалобы:

Объективно:

Оси глаз

Подвижность глазных яблок (в полном объеме; ограничена)

Конвергенция (в полном объеме; ограничена)

Слизистые (чистые, гиперемированы)

Оптические среды глаз (прозрачны, ___________)

Веки (не изменены, отечны, гиперемированы)

Глазное дно: ДЗН -

границы (четкие, нечеткие, стушеваны)

вены

артерии

сетчатка (прозрачна, отечна)

Диагноз __________________________________________________________

Рекомендации _____________________________________________________

__________________________________________________________________

Подпись __________________

                    Осмотр гинек   ологом

                                      дата

Ф.И. ____________________________________ возраст_________________

Жалобы: __________________________________________________________

Менструальная функция: __________________ менархе в _________ лет,

регулярные - через ________ дней, (нерегулярные - через ___ дней),

по  ___ дней, безболезненные (болезненные, анальгетики - изменение

самочувствия:  головокружение,  тошнота,  слабость, учащение и/или

разжижение стула).

Дата последней менстр.____________________________________________

Телосложение:  пропорциональное, изосексуальный морфотип.

Ma P Ax Me

Наружные  гениталии развиты по  женскому (интерсексуальному) типу.

Кожа  и  слизистая вульвы физиологической окраски (гиперемирована,

белесоватая, отечная).

Уретра  без  особенностей  (гиперемирована,  отечна),  преддверие

влагалища  без  особенностей (гиперемирована, отечна). Гимен имеет

форму

Выделения  слизистые,  слизисто-молочные,  зеленоватые, пенистые,

сукровичные,  кровянистые;  скудно,  умеренно, обильно.

PR/RV  матка  в  положении  ante/retroflexio.  Размеры -

норма, уменьшены, увеличены; плотная, безболезненная.

Область придатков без особенностей/_______________________________

Размеры - норма, увеличение _____________________________________;

болезненность (да, нет).

Заключение:_______________________________________________________

__________________________________________________________________

Рекомендации:_____________________________________________________

Врач:_____________________________________________________________

           Осмотр детским стоматологом (стоматологом)

Данные объективного исследования, внешний осмотр _________________

__________________________________________________________________

_____________________ _____________________ _____________________ ______ Осмотр полости рта. Состояние зубов. Условные обозначения: отсутствует - 0, корень -, кариес - С, пульпит - Р, периодонтит -, пломбированный - П, парадантоз - А, подвижность I, II, III (степень), коронка - К, иск. зуб. - И	Молочный прикус
	55	54	53	52	51	61	62	63	64	65
	85	84	83	82	81	71	72	73	74	75
	Постоянный прикус
	18	17	16	15	14	13	12	11	21	22	23	24	25	26	27	28
	48	47	46	45	44	43	42	41	31	32	33	34	35	36	37	38

Прикус: __________________________________________________________

Состояние   слизистой   оболочки   полости   рта,  десен,

альвеолярных отростков и неба: ___________________________________

__________________________________________________________________

Данные рентгеновских лабораторных исследований: __________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Дата ____________ Подпись ______________

                  Осмотр ортопедом

Дата ________________________ возраст (дата рождения) ____________

Жалобы: __________________________________________________________

__________________________________________________________________

Объективно:

Телосложение - (дис)пропорциональное.

Грудная   клетка   обычной   формы,   воронкообразно  (килевидно)

деформирована, глубина (высота) ________ см.

Позвоночник  -  физиологические  изгибы  сформированы  правильно,

нарушение  осанки  в  сагиттальной   (лордоз, кифоз),  фронтальной

(сколиоз) проекциях.

Таз  симметричный;  асимметричный  (перекос,   косой, скрученный),

дети  до года - разведение в т/б суставах - в норме, больше нормы,

ограничено (справа, слева).

Конечности - длина верхних   и   нижних   конечностей  одинаковая,

укорочение ______, гипотрофия мышц _________.

Объем движения в суставах _______________________________________.

Стопы   в   правильном  положении,  пронированы   (супинированы),

приведены (отведены), в эквинусном (пяточно-вальгусном) положении.

Диагноз: _________________________________________________________

Рекомендации:_____________________________________________________

Подпись: _________________________________________________________