Приложение 2. Отчет о проведении диспансеризации детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью

Приложение 2
к приказу МЗ УР
от 30 декабря 2014 г. N 1114

Форма

                              Отчет 

         о проведении диспансеризации детей-сирот и детей,

          оставшихся без попечения родителей, в том числе

          усыновленных (удочеренных), принятых под опеку

        (попечительство), в приемную или патронатную семью,

                      за ___________ 20__ года

          _________________________________________

             наименование медицинской организации

Таблица 1

	Количество детей
	0 - 11 мес.	1 - 2 г. 11 мес.	3 - 4 г. 11 мес.	5 - 6 л. 11 мес.	7 - 14 лет 11 мес.	15 лет - 17 лет 11 мес.
подлежит
осмотрено (законченный случай)
% законченных случаев диспансеризации от числа подлежащих

Таблица 2

	Группы здоровья
	1	2	3	4	5
Кол-во детей (абс.)

Дата заполнения

Ф.И.О., должность ответственного лица _____________________________

телефон________________________________.