Приложение N 4. Отчетная форма по эффективности оказания медицинских услуг ранней помощи детям в государственных учреждениях здравоохранения Удмуртской Республики, подведомственных Министерству здравоохранения Удмуртской Республики

Приложение N 4
к распоряжению
Министерства здравоохранения
Удмуртской Республики
от 21 сентября 2018 г. N 1145

Отчетная форма
по эффективности оказания медицинских услуг ранней помощи
детям в государственных учреждениях здравоохранения
Удмуртской Республики, подведомственных
Министерству здравоохранения Удмуртской Республики
_________________________________________________
(наименование учреждения)
за __________________ квартал 20__ г.

N	Наименование услуги
1	Выявлено детей целевой группы в возрасте от 0 до 3 лет, человек: дети-инвалиды, что подтверждено справкой, выданной учреждением медико-социальной экспертизы, - дети с ограниченными возможностями здоровья, что подтверждено заключением, выданным психолого-медико-педагогической комиссией, - дети с нарушением функций организма или с заболеванием, приводящим к нарушениям функций организма, с задержкой развития, что подтверждено справкой, выданной медицинской организацией, -
2	Разработана индивидуальная программа ранней помощи детям целевой группы в возрасте от 0 до 3 лет и сопровождения семьи, количество: дети-инвалиды, что подтверждено справкой, выданной учреждением медико-социальной экспертизы, - дети с ограниченными возможностями здоровья, что подтверждено заключением, выданным психолого-медико-педагогической комиссией, - дети с нарушением функций организма или с заболеванием, приводящим к нарушениям функций организма,с задержкой развития, что подтверждено справкой, выданной медицинской организацией, -
3	Развитие двигательной активности у детей целевой группы в возрасте от 0 до 3 лет (ЛФК, массаж, другие процедуры - указать, какие), проведены: дети-инвалиды, что подтверждено справкой, выданной учреждением медико-социальной экспертизы, - амбулаторно - ___ (человек); в условиях дневного стационара - ___ (человек); в условиях круглосуточного стационара - ___ (человек); дети с ограниченными возможностями здоровья, что подтверждено заключением, выданным психолого-медико-педагогической комиссией, - амбулаторно - ___ (человек); в условиях дневного стационара - ___ (человек); в условиях круглосуточного стационара - ___ (человек); дети с нарушением функций организма или с заболеванием, приводящим к нарушениям функций организма, с задержкой развития, что подтверждено справкой, выданной медицинской организацией, - амбулаторно - ___ (человек); в условиях дневного стационара - ___ (человек); в условиях круглосуточного стационара - ___ (человек)
4	Использование вспомогательных технологий и оборудования детям целевой группы в возрасте от 0 до 3 лет: дети-инвалиды, что подтверждено справкой, выданной учреждением медико-социальной экспертизы: количество нуждающихся детей - количество получивших услугу детей - дети с ограниченными возможностями здоровья, что подтверждено заключением, выданным психолого-медико-педагогической комиссией: количество нуждающихся детей - количество получивших услугу детей - дети с нарушением функций организма или с заболеванием, приводящим к нарушениям функций организма, с задержкой развития, что подтверждено справкой, выданной медицинской организацией,: количество нуждающихся детей - количество получивших услугу детей -
5	Поддержка развития детей с нарушениями слуха: дети-инвалиды, что подтверждено справкой, выданной учреждением медико-социальной экспертизы: количество нуждающихся детей - количество получивших услугу детей - дети с нарушением функций организма или с заболеванием, приводящим к нарушениям функций организма, с задержкой развития, что подтверждено справкой, выданной медицинской организацией: количество нуждающихся детей - количество получивших услугу детей -
6	Поддержка развития детей с нарушениями зрения: дети-инвалиды, что подтверждено справкой, выданной учреждением медико-социальной экспертизы: количество нуждающихся детей - количество получивших услугу детей - дети с нарушением функций организма или с заболеванием, приводящим к нарушениям функций организма, с задержкой развития, что подтверждено справкой, выданной медицинской организацией: количество нуждающихся детей - количество получивших услугу детей -
7	Медицинские услуги по уходу за ребенком и по обучению уходу за больным ребенком: дети-инвалиды, что подтверждено справкой, выданной учреждением медико-социальной экспертизы: количество нуждающихся детей - количество получивших услугу детей - дети с ограниченными возможностями здоровья, что подтверждено заключением, выданным психолого-медико-педагогической комиссией: количество нуждающихся детей - количество получивших услугу детей - дети с нарушением функций организма или с заболеванием, приводящим к нарушениям функций организма, с задержкой развития, что подтверждено справкой, выданной медицинской организацией: количество нуждающихся детей - количество получивших услугу детей -
8	Патронажные медицинские услуги (количество): дети-инвалиды, что подтверждено справкой, выданной учреждением медико-социальной экспертизы: количество нуждающихся детей - количество получивших услугу детей - дети с ограниченными возможностями здоровья, что подтверждено заключением, выданным психолого-медико-педагогической комиссией: количество нуждающихся детей - количество получивших услугу детей - дети с нарушением функций организма или с заболеванием, приводящим к нарушениям функций организма, с задержкой развития, что подтверждено справкой, выданной медицинской организацией: количество нуждающихся детей - количество получивших услугу детей -
9	Услуги по подбору питания (человек): дети-инвалиды, что подтверждено справкой, выданной учреждением медико-социальной экспертизы: количество нуждающихся детей - количество получивших услугу детей - дети с ограниченными возможностями здоровья, что подтверждено заключением, выданным психолого-медико-педагогической комиссией: количество нуждающихся детей - количество получивших услугу детей - дети с нарушением функций организма или с заболеванием, приводящим к нарушениям функций организма, с задержкой развития, что подтверждено справкой, выданной медицинской организацией: количество нуждающихся детей - количество получивших услугу детей -
10	Услуга "социальная передышка" (человек): дети-инвалиды, что подтверждено справкой, выданной учреждением медико-социальной экспертизы: количество нуждающихся детей - количество получивших услугу детей - дети с ограниченными возможностями здоровья, что подтверждено заключением, выданным психолого-медико-педагогической комиссией: количество нуждающихся детей - количество получивших услугу детей -