Приложение. Направление в службу ранней помощи

Приложение
к Положению
о порядке организации оказания
ранней помощи детям с
ограниченными возможностями
здоровья и детям-инвалидам
в возрасте от 0 до 3 лет
в Удмуртской Республике

            ______________________________________________

                    (наименование организации)

Направление в службу ранней помощи N ___
от _________________ 20__ г.

         ___________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка)

родившийся(-аяся) "__" ____________ 20__ г., на ___ неделе гестации,

направляется в службу ранней помощи для оценки

развития/сопровождения/оказания услуг (нужное подчеркнуть).

Диагноз: ___________________________________________________________.

Заключение: ________________________________________________________.

Уполномоченное

должностное лицо ___________________/___________________________/

                      (подпись)        (расшифровка подписи)