Приложение 2

Приложение 2
к распоряжению
Министерства здравоохранения
Удмуртской Республики
от 24 декабря 2018 г. N 1541

"Приложение 4
к распоряжению
Министерства здравоохранения
Удмуртской Республики

от 22 августа 2017 г. N 1048

Типовая форма

______________________________________

(наименование медицинской организации)

Заключение
об отсутствии медицинских противопоказаний для получения социальных услуг в центре
психолого-педагогической помощи населению <*>

Фамилия, имя, отчество (при наличии): _____________________________________

Число, месяц, год рождения: _______________________________________________

Домашний адрес: ___________________________________________________________

Данные лабораторных исследований:

Анализ кала на яйца гельминтов (для несовершеннолетних): _____, дата ______

Анализ крови на ВИЧ-инфекцию: _________________________, дата _____________

Флюорография (с 15 лет): __________________________________________________

Заключение гинеколога/уролога (с 15 лет): _________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Заключение дерматолога: ___________________________________________________

___________________________________________________________________________

Заключение терапевта/педиатра: ____________________________________________

___________________________________________________________________________

(указать сведения об отсутствии медицинских противопоказаний)

___________________________________________________________________________

Рекомендации: _____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Срок действия: 10 дней с даты выдачи

Дата "__" __________