Приложение 1. Заявка на участие в конкурсе по предоставлению субсидий (грантов) начинающим субъектам малого предпринимательства

Приложение 1
к Положению
о порядке предоставления субсидий
(грантов) начинающим субъектам
малого предпринимательства,
утвержденному постановлением
Администрации города Сарапула
от 11 сентября 2015 г. N 2409

                              Заявка

        на участие в конкурсе по предоставлению субсидий

    (грантов) начинающим субъектам малого предпринимательства

    Прошу предоставить субсидию в размере ___________________ рублей

_________ копеек

1. Заявитель: ______________________________________________________

               (полное наименование и организационно-правовая форма

                                   юридического лица,

____________________________________________________________________

              Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

2. Сокращенное наименование юридического лица:

____________________________________________________________________

3. Сведения   о  государственной   регистрации   юридического   лица

(ОГРН, номер свидетельства, дата выдачи, кем выдано)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

4. Реквизиты:

4.1. Юридический адрес  (для юридического лица), домашний адрес (для

индивидуального  предпринимателя):  (почтовый  индекс, город, улица,

номер дома, корпус, квартира, офис) ________________________________

____________________________________________________________________

4.2. Фактический  адрес (для юридического лица), домашний адрес (для

индивидуального  предпринимателя):  (почтовый  индекс, город, улица,

номер дома, корпус, квартира, офис) ________________________________

____________________________________________________________________

4.3. Контактный телефон, факс, e-mail (при наличии), контактное лицо

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

5. Сведения об учредителях (для юридического лица):

5.1. Учредители  -  юридические лица (организационно-правовая форма,

наименование юридического лица, доля (%) в уставном капитале):

1) _________________________________________________________________

2) _________________________________________________________________

3) _________________________________________________________________

...

5.2. Учредители - физические  лица  (Ф.И.О.,  доля  (%)  в  уставном

капитале):

1) _________________________________________________________________

2) _________________________________________________________________

3) _________________________________________________________________

...

6. Сведения об уставном капитале (размер) (для юридического лица):

____________________________________________________________________

7. Место осуществления предпринимательской деятельности ____________

____________________________________________________________________

8. Основной вид деятельности по ОКВЭД (с расшифровкой):

1) _________________________________________________________________

2) _________________________________________________________________

...

9. Заявитель   входит  в  приоритетную  целевую  группу  получателей

субсидии  (согласно  пункту  1.11 Положения о порядке предоставления

субсидий (грантов) начинающим субъектам малого предпринимательства):

ДА ____ или НЕТ ____ (отметить галочкой).

10. Выручка от реализации товаров (работ, услуг), без учета НДС,  за

предшествующий  период,  с  момента регистрации заявителя в качестве

юридического  лица  или индивидуального предпринимателя и до момента

подачи заявки:

11.1. За _____ квартал 201_ года ____________ тыс. рублей;

11.2. За _____ квартал 201_ года ____________ тыс. рублей;

11.3. За _____ квартал 201_ года ____________ тыс. рублей;

11.4. За _____ квартал 201_ года ____________ тыс. рублей.

11. Средняя   численность   работников   за предшествующий период, с

момента  регистрации  заявителя  в  качестве  юридического  лица или

индивидуального предпринимателя и до момента подачи заявки:

12.1. За предшествующий 201_ год _____________чел.

12.2. За текущий 201_ год _____________чел.

12. Руководитель     юридического     лица    (Ф.И.О.),   документы,

подтверждающие полномочия руководителя и его телефон, факс, e-mail:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

13. Реквизиты  юридического  лица / индивидуального предпринимателя:

ИНН ________________________________________

КПП ________________________________________

Р/с   (указывается   расчетный  счет банка, на который перечисляется

субсидия)

____________________________________________________________________

Наименование банка _________________________________________________

К/с ________________________________________

БИК ________________________________________

14. Информация о бизнес-плане:

14.1. Наименование проекта _________________________________________

14.2. Место реализации (размещения) проекта (адрес)

____________________________________________________________________

14.3. Количество создаваемых рабочих мест за период реализации

бизнес-плана, человек

____________________________________________________________________

14.4. Планируемый   уровень    среднемесячной    заработной    платы

сотрудников, рублей

____________________________________________________________________

14.5. Общий   размер  инвестиций  по  проекту  за  период реализации

бизнес-плана, тыс. рублей __________________________________________

в том числе:

собственные средства, тыс. руб. ____________________________________

заемные средства, тыс. руб. ________________________________________

сумма субсидии за счет средств бюджета, тыс. руб. __________________

14.6. Планируемые   налоговые   отчисления   в   бюджетную   систему

Российской Федерации за период реализации бизнес-плана, рублей _____

____________________

Подтверждаю, что ___________________________________________________

                   (наименование юридического лица/индивидуального

                                    предпринимателя)

- не имеет просроченной задолженности по уплате налоговых и иных обязательных платежей в бюджетную систему Российской Федерации, а также пеней, санкций и штрафов по ним на последнюю отчетную дату, предшествующую дате подачи заявки на участие в конкурсе по предоставлению субсидий (грантов) начинающим субъектам малого предпринимательства;

- не находится в стадии ликвидации, решение о признании банкротом и открытии конкурсного производства не принято;

- не осуществляет деятельность, связанную с производством и реализацией подакцизных товаров, а также добычу и реализацию полезных ископаемых, за исключением общераспространенных полезных ископаемых;

- деятельность _____________________________________________________

                  (наименование юридического лица/индивидуального

                                   предпринимателя)

в порядке, предусмотренном Кодексом Российской Федерации об административных правонарушениях, не приостановлена;

- учредитель (и) заявителя - юридического лица или заявитель - индивидуальный предприниматель не выступал(и) учредителем(ями) другого юридического лица и не осуществлял(и) предпринимательскую деятельность без образования юридического лица в течение 3 лет до дня государственной регистрации заявителя;

- учредитель (и) заявителя - юридического лица или заявитель - индивидуальный предприниматель не получал (и) субсидию на создание и развитие собственного бизнеса в качестве индивидуального предпринимателя и не был (и) учредителем юридического лица, получившего субсидию в соответствии с Положением о порядке предоставления субсидий (грантов) начинающим субъектам малого предпринимательства.

Обязуюсь(емся) ежегодно после получения субсидии представлять в Администрацию города Сарапула заполненную в соответствии с Методическими рекомендациями по заполнению формы "Анкета получателя поддержки" Анкету получателя поддержки в течение последующих двух календарных лет за соответствующий отчетный период (январь - декабрь) - до 1 марта года, следующего за отчетным.

Согласен(ны) на осуществление в отношении __________________________

                                          (наименование юридического

                                              лица/индивидуального

                                                 предпринимателя)

проверок  Администрацией  города  Сарапула,  Министерством экономики

Удмуртской  Республики, Министерством финансов Удмуртской Республики

и Государственным контрольным комитетом Удмуртской Республики

на соблюдение _____________________________________________ условий,

                   (наименование юридического лица/

                   индивидуального предпринимателя)

целей и  порядка предоставления субсидий в соответствии с Положением

о  порядке  предоставления  субсидий  (грантов) начинающим субъектам

малого предпринимательства.

С  условиями  конкурса ознакомлен (а) и представляю в соответствии с

Положением  о  порядке  предоставления субсидий (грантов) начинающим

субъектам малого предпринимательства следующие документы:

1. ___________________________________________ - на __ л. в __ экз.;

2. ___________________________________________ - на __ л. в __ экз.;

...

Заявитель настоящим подтверждает и гарантирует, что сведения, содержащиеся в заявке и прилагаемых документах, достоверны и, что заявитель и представленные им документы соответствуют требованиям, установленным законодательством Российской Федерации и законодательством Удмуртской Республики.

Заявитель дает согласие на обработку, использование, распространение (включая передачу, размещение персональных данных в информационных системах, информационно-телекоммуникационных сетях, в том числе в сети Интернет, ознакомление с персональными данными неопределенного круга лиц) в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

Обработка персональных данных осуществляется с целью ведения реестра субъектов малого и среднего предпринимательства - получателей поддержки в соответствии со статьей 8 Федерального закона от 24 июля 2007 года N 209-ФЗ "О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации".

___________________________ _________________ ______________________

(руководитель юридического     (подпись)       (расшифровка подписи)

  лица  /индивидуальный

   предприниматель)

М.П.

"__" ___________ 20__ г.

____________________________________________________________________

Дата регистрации заявки:

"__" __________ 20__ г. Время: _____ ч. _____ мин.

  (заполняется должностным лицом Администрации)

_____________________________ _______________ ______________________

        (должность)              (подпись)    (расшифровка подписи)