Приложение 2. Форма еженедельного отчета по регистрации случаев обращений граждан за медицинской помощью в связи с состояниями, вызванными суицидальной попыткой

Приложение 2
к распоряжению
МЗ УР
от 8 февраля 2019 г. N 0139

Форма
еженедельного отчета по регистрации случаев обращений граждан за медицинской помощью в связи с состояниями, вызванными суицидальной попыткой

                 БУЗ УР "____________________" МЗ УР"

     за период с "__" _______ 201_ г. по с "__" ________ 201_ г.

        Зарегистрировано обращений в медицинские организации

           по поводу состояний, вызванных суицидальной

                     попыткой _____ (число)

N	Ф.И.О.	Дата рождения	Дата обращения	Способ	Находился ли в состоянии опьянения	Объем оказанной медицинской помощи <*>
1					Да/нет
2					Да/нет

<*> Оказана неотложная помощь по месту совершения суицидальной попытки, оказана помощь по профилю повреждения (хирургическая, токсикологическая, неврологическая, иная), госпитализирован в стационар, организована консультация психиатра (психотерапевта), выдано направление к психиатру (психотерапевту), планируется консультация психиатра (психотерапевта) в отделении по профилю повреждения.

Главный   врач  (заместитель  главного  врача)  (Ф.И.О.,  должность,

подпись)

____________________________________________________________________

форма подается персонифицировано еженедельно по пятницам до 12.00 за

прошедшую  неделю  в  БУЗ и СПЭ УР "РКПБ МЗ УР" по электронной почте

rkpbmzur@yandex.ru     в     отношении     суицидальных     попыток,

зарегистрированных с 08.00 пятницы предыдущей недели до 8.00 пятницы

текущей недели.